Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
Stoma ve Peristomal Deride Görülen Dermatolojik Problemler

Uzm. Dr. Demet AKSOY1, Uzm. Dr. Selçuk AKSOY2, Uzm. Dr. Fatma ESKİOĞLU3

1SSK Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, 2SSK Ankara Eğitim Hastanesi K.B.B. Kliniği Uzmanı ^SSK 3Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şefi



Stoma ya da diğer adıyla ostomiler, kon-genital malformasyonlar, enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklar, malignensi, nö-romusküler hastalıklar veya travma nedeniyle gastrointestinal sistem veya üriner sistemden deri yüzeyine cerrahi olarak oluşturulan geçici ya da daimi açıklıklardır.5,2

Stoma Çeşitleri

Karın yüzeyine açılan stomalar sıklık sırası­na göre; kolostomi, ileostomi ve ürostomidir.3

Kolostomiler, kolonun uygulandığı bölüme göre adlandırılırlar. Distal kolostomide görü­len dışkı, stomaya kadar kolonun su resorbe etme görevinin çoğu yerine getirildiği için, daha kıvamlı, karakteristik renk ve kokuda­dır.4

Enfeksiyon, obstrüksiyon veya divertikülit-ler gibi distal kolonun istirahate alınması gere­ken durumlarda transvers kolostomiler uygu­lanır. Bu tür kolostomiler genellikle geçici olarak oluşturulurlar.4

İleostomiler daha çok inflamatuar hastalık­larda endikedir. İleostomilerde görülen dışkı, proteolitik enzimlerden zengin, çok sulu ve sü­reklidir. Proteolitik enzimlerin peristomal de­riyle teması sonucu çeşitli reaksiyonlar oluşa­bilir.4

Üriner sisteme ait anastomozlar sıklıkla ile-umla yapılır. Üreterler ileumun bir segmentine anastomoze edilir, bu segmentin proksimali kapalı, distalde ise stomaya açılır.4,5

Normal bir stoma parlak, canlı kırmızı renkte, üzeri düz, yuvarlak ya da oval şeklin­dedir. Stomanın boyu ve genişliği, stomanın ti­pine bağlıdır. İleal ve üriner açıklıklarda deri yüzeyine çıkartılan stoma biraz uzun bırakılır, böylelikle proteolitik enzimden zengin dışkı ve asidik olan idrar deriye temas etmeksizin direk kese içine girer. Kolostomilerde ise kısa stoma tercih edilir.4

Postoperatif dönemde, stoma çevresindeki deri çoğunlukla ödemli ve eritemlidir, daha sonra eğer stoma normal çalışıyorsa peristo­mal deri normal deriden ayırt edilemez.2,4

Koruyucu Önlemler

Cerrahi girişim öncesi stomanın oluşturulacağı bölge dikkatlice tespit edilmeli, postoperatif dönemde idrar ya da dışkının toplanması için o bölgeye yerleştirilecek olan plastik torba­ların stomaya tam olarak uyacağından ve çalı­şacağından emin olunmalıdır.3,4

İdrar ya da dışkının stoma çevresindeki de­riyle temas etmemesi için, açıklığa tam uyacak torba boyutu seçilmelidir. Postoperatif dönem­de stomanın çapının küçülebileceği veya hasta­nın kilosunda değişiklikler olabileceği unutul­mamalı, stomatorba boyutlarındaki uyum zaman zaman kontrol edilmelidir.4,6

Plastik torba değiştirme işleminin steril şart­larda yapılması gerekmez, ancak peristomal bölge ılık su ve sabunla iyice temizlenmeli ve kurutulmalıdır. Torba yerleştirilmeden önce, deriyi mekanik irritasyondan korumak, yapış­mayı daha iyi sağlamak ve torbanın çıkartılma­sını kolaylaştırmak için peristomal bölgeye 'plastik' film bariyerleri direk ya da sprey ola­rak uygulanabilir. Ancak bu bariyerler alkol içerdikleri için inflamasyon bulunan deride kullanılmamalıdır. Peristomal deriyi dışkı ve idrardan korumak ve deri yüzeyindeki düzen­sizlikleri gidermek amacıyla solid barier olarak kullanılan Karaya, Hindirstan'da bulunan Ster-culia urens ağacından elde edilmektedir. Böy­lelikle kese karın duvarına daha iyi temas etmiş, gayta ve idrar sıvısının kaçağı engellen­miş olur. Karaya erode dokuda kullanılmama­lıdır. Aksi takdirde nemle teması asetik asitin açığa çıkmasına ve sonuçta da ağrıya neden olur.3,4

Pektin ve jelatin içeren solid barierler Kara-ya'ya oranla daha dayanıklıdırlar. Pudra form­ları özellikle sulantılı cildlerde tercih edilir ki bunlar nemi emerek yapışkan koruyucu bir ta­baka oluştururlar, bu da kesenin sıkıca peristomal bölgeye tutunmasını sağlar.4

Stoma çevresindeki dokuyu korumak için çok önceleri yanmış mangal kömürü, kumaş ya da aliminyum jel kullanılırdı. Şimdilerde ise yukarıda adı geçen bariyerlerle ve dikkatli bir bakımla peristomal deriyi tamamen normal tu­tabilmek imkansız değildir.3,4

Komplikasyonlar

Yukarıda da belirtildiği gibi stoma ve peris-toma bakımında ilk dikkat edilmesi gereken nokta en uygun ölçüdeki torbayı bulup, kaçak olmayacak şekilde yerleştirmektir. Aksi taktir­de oluşacak sızıntı peristomal deride masseras-yona, bu da hiç istenmeyen kısır döngünün başlamasına neden olacaktır. Masserasyon tor­banın deriye tam olarak yapışmasına engel olacak, ortaya çıkan idrar ya da dışkı kaçağı ise irritasyon ve masserasyonun daha da artması­na neden olacaktır.4,5,6

Peristomal deride masserasyona neden olan başka bir olayda deri koruyucuları ve yapıştırı­cı maddeleri uzaklaştırmak amacıyla derinin çok fazla ovulması ya da fırçalanmasıdır.3'4

Akut inflamasyonlu deride şikayetleri gi­dermek için kompresyon uygulanmalı ve sonra hafifçe saç kurutma makinasıyla kuru­tulmalıdır. Küçük erode alanlar ve yüzey dü­zensizlikleri bariyerlerle kaplanmalıdır. Florsuz veya çok kısa süreli olmak üzere orta güçlü florlu topikal kortikosteroidler uygula­nabilir. Krem, losyon veya jel formları tercih edilmelidir, yağlı preparatlar kesenin tam ola­rak yapışmasına engel olurlar. Spreyler ise irritan potansiyele sahiptirler. Peristomal deride plastik keselerin kortikosteroidlere oklüziv etki yapacağı ve böylelikle atrofi, telenjektazi, follikülitis gibi ilaca bağlı yan etkilerin daha kısa sürede ortaya çıkabileceği unutulmamalı­dır.1,2,4

Stomada kaçak olmadığı halde kesenin ok­lüziv etkisine bağlı olarak da maserasyon, in-tertrigo, veya follikülit gelişebilir. Torbaların değiştirilmesi sırasında cildin temizliğinden sonra dikkatlice kurutulması, kese altına ab-sorban pudralar veya kese örtüsü kullanılması tüm bu lezyonların oluşma riskini minimuma indirecektir.1,3,4

Follikülit bölgedeki kılların temizleme tek­niğine bağlı da gelişebilir. Elektrikli traş maki-nası veya kılların basitçe kesilmesi daha iyi sonuç verir.4

Plastik torba altındaki ılık nem, monilia üremesi için ideal ortam oluşturur. Özellikle diabetik hastalarda, antibiotik, oral kontraseptif, immünsüpresif veya yüksek doz steroid teda­visialanlarda daha sık rastlanır. Daha az sık­lıkta peristomal deride tinea corporis görülebi­lir. Her iki durumda da cilt temizliği sonra­sında deri kurutulmalıdır. Geniş spektrumlu antifungal krem ve pudralar tedavi edicidir, eğer bunlardan fayda görülemezse sistemik an­tifungal ajanlar verilebilir.1,3,4

Nadir olmakla birlikte peristomal bölgede görülen püstül, abse, ülser ve sellülit bakteriyal bir enfeksiyon varlığını gösterir ki bu genellik­le stafilokokal veya koliform basillere bağlıdır. Ancak yine de kültür ve antibiogram sonucu tedaviye başlanması uygun olur. Üriner akım enfeksiyon iyileşene kadar kateterlerle başka yöne yönlendirilmelidir.4,5

Ürostomilerde başlıca iki tip problemle kar­şılaşılabilir. Bunlardan ilki idrardaki mineralle­rin stomada, çevredeki deride ve kese içinde oluşturdukları verrüköz, kristalize birikintileri­dir. Bu birikintiler stomal mukozanın erode ol­masına neden olabileceği gibi keseyide yırtabi­lir. Psödoepitelyamatöz hiperplazi veya pseudoverrüköz lezyonlar ise tek ya da çok sa­yıda, renkleri gri-beyazdan kırmızı kahveren­giye kadar değişen bir santimetre yüksekliğin­de kubbe şeklinde papüllerden oluşurlar. Bunlar genellikle hassas ve kolaylıkla kanarlar. Mukokutanöz bileşkeden başlayıp çevreye doğru yayılırlar. Özellikle aşağı doğru ilerleye­rek stoma ile torba ağzı arasındaki boşluğu doldurur.5,6

Her ne kadar bu tip lezyonlar nadiren intes­tinal stomalarda gözüksede karakteristik ola­rak ürostomi çevresinde görülür. Bunlar idra­rın deriye uzun süre teması sonucu ortaya çıkar. Bu olaya neden olabilecek faktörler ise;

- Kese açıklığının çok büyük olması,

- Stomanın deriyle aynı hizada olması,

- Bariyer kullanılmaması ya da hemen erimesi,

- Kullanılan torbada sızıntının varlığı ya da an-tireflux kapakların bulunmaması.

İdrarın alkali, konsantre veya enfekte oldu­ğu durumlarda yukarıda adı geçen lezyonlar daha kolaylıkla oluşmaktadır. Özellikle idrarın alkali olduğu durumlarda stomada kanama, stenoz, hiperkeratoz, üriner sistem enfeksiyo­nu ve kötü koku oluşmaktadır. Bu nedenle ürostomisi bulunan hastalarda idrarın asidik olması, yeterli hidrasyon ve mevcut enfeksi­yonların tedavisi dikkat edilmesi gereken nok­talardır. Uygun torba ve gece drenaj sistemi kullanılarak idrarın stoma ve peristomal bölge­ye teması engellenmelidir. Peristomal alanı komprese etmek ve kesenin içini Beyaz Vine­gar solüsyonu (asetik asit) ile yıkamak genel­likle yararlı olur. Vinegar solüsyonunun stomayı beyazlaştıracağı ancak bunun önemli olmadığı hastaya hatırlatılmalıdır.4-6

Peristomal deride sıkça karşılaşabileceğimiz diğer bir lezyonda 'allerjik kontakt dermatit' dir. Kısmen zedelenmiş olan deri, proteolitik enzimlerin temasına, plastik torbalara ve topi-kal ilaçlara karşı daha hassas hale gelir. Burada allerjik kontakt dermatite neden olan ajan sık­lıkla topikal antibiotikler (neomycin), yapıştırı­cılar veya plastik torbanın lastik kısımları­dır.1,3,4,7,8

Allerjik kontakt dermatit düşünüldüğünde şüpheli ajanın tespit edilmesi için stomanın karşısındaki karın bölgesine patch test yapıl­malıdır. Patch test için bu bölgenin seçilme ne­deni deri kalınlığı, ısısı ve özelliklerinin tutu­lan alanla hemen hemen aynı olmasıdır. Teda­vide temel prensip allerjen maddeyle teması kesmek ve oral ya da topikal antiinflamatuar, antihistaminik ilaçların kullanılmasıdır.4

Stomada cilt ve kılların temizliği veya uygun olmayan aletlerin yerleştirilmesi sıra­sında oluşan minör travma sonucu kanama oluşabilir. Torba içine koku giderici ve idrar asidleştirici olarak yerleştirilen aspirin tabletle­rinin de mukozal kanamaya neden olabileceği unutulmamalıdır. Kanama nedenlerinden bir diğeride ameliyat sırasında intestinal mukoza­nın karın cildine transplantasyonudur. Bu tip kanamalarda bası uygulanması veya koterizas-yon tedavi edicidir. Rekürren malignensi, inflamatuar barsak hastalıkları, divertikülozis ve bazı ilaçların neden olabildiği ciddi kanamalar­da cerrahi girişim gerekebilir.4,6

Kronik karaciğer yetmezliği olan hastalarda kolon cerrahisi nedeniyle zorunlu olarak stoma oluşturulursa peristomal varislerin olası kana­ması çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Fucini ve arkadaşları 1970-1988 yılları arasında yaptıkla­rı çalışmaları sonucunda kronik karaciğer yet­mezliği olan hastalarda kolostomi uygulanma­sı gerekiyorsa terminal stoma yerine distal anastomozun tercih edilmesi gerektiği bildiril­mektedir.9

Tedavi ya da palyatif amaçla uygulanan radyoterapi, peristomal bölgeyide etkiliyor ola­bilir. Radyoterapinin uygulandığı bölgeye, me­toduna, total doza ve süresine bağlı olarak problemler ortaya çıkabilir.

Radyoterapi sırasında ya da tedavi sonrası ilk bir kaç haftada peristomal bölgede görülen akut olaylar şunlardır;

- Eritem, ödem, vezikül (Bu tip durumlarda pansuman ve sonrasında dikkatli kurutma has­tayı rahatlatacaktır. Yumuşak absorban bari-yerler ve yapışkan olmayan kemerli torbalar tercih edilmelidir.)

- Deskuamasyon

- Kaşıntı

- Hiperpigmentasyon (folliküler bir özellik gös­terir)

- Telenjiektazi

Radyoterapiye bağlı görülen kronik değişiklik­ler:

- Atrofi

- Elastikiyette azalma

- Fibrozis, nekroz

- Ter ve sebum üretimin bozulması (sonuçta kserozis, çatlaklar ve pruritus oluşur.)

- Alopesia,

- Radyasyon endarteritisi (kapillerlerde daral­ma veya oklüzyon).10-12

Hassas ciltler sıcak su, kurutucu sabunlar, parfümlü veya alkollü yumuşatıcılar ve sıkı giysilerden korunmalıdır.4,11

Stoma, radyoterapi yapılan alan içinde yer alıyorsa ödem, ülserasyon veya eksudatif mu-kozitis gelişebilir. Basit ancak dikkatli bir bakım tedavi edicidir. Ağır metaller içeren pud­ralar, radyasyonun yan etkilerini arttıracağı için kullanılmamalı, nem giderici olarak mısır nişastası kullanılabilir. Bu bölgedeki yara iyi­leşmesi radyoterapi nedeniyle gecikeceğinden kılların temizliği çok dikkatli yapılmalıdır.4,11

Radyoterapi veya kemoterapi sırasında mu-kozal epitelin harabiyetine bağlı oluşan diare-nin peristomal deride irritasyona neden olabi­leceği bilinmelidir. Radyosensitizan olan ke-moterapotik ilaçlarla birlikte radyoterapinin uygulanması yan etkileri arttıracaktır.41

Kemoterapi alan hastalarda nötropeniye bağlı olarak stoma ve peristomal bölgede moniliazis, bakterial enfeksiyonlar, trombositopeni sonucu ise kutanöz peteşi, mukozal hemoraji görülebilir.4,12

Nadir görülmekle birlikte, ileostomi çevre­sindeki parastomal ülserler ağrılı, ödemli ve eritemlidir. Enfekte hematomlar veya fistüller sonucu oluşan ülserler, stomal nekroza neden olabilir.13-16

Parastomal ülserler gibi parastomal fistüller de ülseratif kolitise oranla Crohn hastalığında daha sık rastlanır. Parastomal fistüller, rekürren inflamatuar barsak hastalığı, intestinal sü­rürler, divertikül, radyoterapi veya travmaya bağlı olarak ortaya çıkarlar. Fistüller tek ya da çok sayıda olabildikleri gibi derin ya da yüzeyel olabilirler. Karın ağrısı, kanama, diare ile kendilerini gösterirler.5,16

Birlikte Görülen Problemler

Peristomal deriye özgü lezyonların yanısıra, tüm dermatolojik problemler çeşitli oranlar­da bu bölgede de görülebilir. Örneğin stoma ve çevresinde herpes simpleks, herpes zoster, lichen sclerosus et atrophicus, psoriasis, koeb-ner fenomeni pemfigus, büllöz pemfigoid, mycosis fungoides, dermatomyozitis, Degos hastalığı, pyoderma gangrenosum, bazal hüc­reli ve yassı hücreli karsinoma bildirilmiştir. 1,4,17-22

Peristomal bölgede görülen hiperpigmen-tasyon inflamasyon ya da radyoterapi sonrası gelişmiş olabilir. Fekal staz veya anthracene içeren laksatiflerin kötü kullanımına bağlı orta­ya çıkan stoma renginde kahve-siyah koyulaş­maya 'Melanosis Coli' adı verilmektedir. Stoma nekrozundan farkı, parlak görüntüsüdür.1,4

Çok fazla topikal kortikosteroid kullanımı­na bağlı olarak peristomal bölgede papüller ge­lişebilir.

Kronik parastomal ülserler stoma cerrahisin­den hemen sonra oluşabilecekleri gibi uzun yıllar sonra da ortaya çıkabilirler. Wolfsen ve arkadaş­ları cerrahi girişimden ortalama 11 yıl sonra 13 hastada oluşmuş parastomal ülser bildirmişler­dir. Hastaların 8'inde ülserasyon nedeni kontakt dermatit, psoriasis, büllöz pemfigoid, liken skle-rozis et atrophicus, 5 hastada ise pyoderma gang-renosum idi.23

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı nedeniyle kolostomi veya ileostomi oluşturulmuş hasta­larda nadir de olsa peristomal bölgede pyoder­ma gangrenozum oluşabileceği daha önce de bildirilmiştir. Mor renkli, düzensiz kenarlı, ağ­rılı ülserler şeklinde görülebileceği gibi fistül veya nonspesifik dermatit şeklinde de görüle­bilir. Stoma cerrahisinden aylar ya da yıllar sonra oluşabilir ve barsak hastalığının seyriyle paralellik gösterir.4,23

Peristomal bölgede primer veya metastatik karsinomalar gelişebilir.24-29 Barsak cerrahisi sı­rasında tümör hücrelerinin stoma bölgesine implante edilmesi veya tümör rezeksiyonunun yetersiz yapılması sonucu GÎS veya üriner sis­teme ait adenokarsinomalar görülebilir. Bu ne­denle peristomal bölgede kapanmayan yaralar, kanama, ülserasyon ve indürasyon varlığında malignite akla gelmelidir. Baloch ve arkadaşla­rı Ülseratif kolit nedeniyle ileostomi oluşturu­lan hastada 20 yıl sonra stoma bölgesinde primer adenokarsinoma tespit ettiklerini bildir­mişlerdir.30

Peristomal bölgede primer bazal ve yassı hücreli karsinoma olguları da bildirilmiştir.4,31

Tedavi

Peristomal bölgedeki lezyonların tedavisi diğer bölgelerdekilerin tedavisiyle aynıdır. Ancak birkaç önemli nokta göz önünde tutul­malıdır.

Stoma bölgesinde kullanılan aletler ve ya­pıştırıcıların özellikleri, irritan olup olmadıkla­rı ve topikal tedaviye etkileri bilinmelidir.1,4

Barsak rezeksiyonuna bağlı olarak sistemik ilaçların absorbsiyonu tam olmayabilir. Buna göre ilaç seçimi ve doz ayarlaması yapılmalı­dır.

Mukokutanöz bileşke skar dokusuyla dola­na kadar özenle takip edilmelidir. Özellikle in-feksiyon, diabet, kemoterapi, radyoterapi, kro­nik kortikosteroid tedavisi, iskemi, malnütrüsyon gibi yara iyileşmesini geciktirecek du­rumlarda daha dikkatli olunmalıdır. Mukoza deriden ayrılacak olursa açık bölgeye atık maddenin girmesi sonucu yanma hissi, eritem, ödem ve indürasyon oluşabilir. Ayrılma tam veya kısmi, yüzeysel ya da derin olabilir.4

Stomanın görevini yeterince yapabilmesi için uygun büyüklükte olması gerekir. Stomada stenoza neden olabilecek durumlar: infeksiyon, sürekli enzim teması, radyoterapi, iskemi, Crohn hastalığı, pseudoverrüköz lezyonlar, malignensi, dilatasyona bağlı skar oluşumu ve uygunsuz keseleme.4,15

Hafif vakalarda risk faktörleri ortadan kal­dırılmalı, orta derecedeki stenozlarda ise lokal anestezi altında stomaya tekrar biçim verilme­lidir. İleri stenozlarda tam laparatomi prosedü­rü izlenmelidir.

Stomanın renginde koyulaşma, siyahlaşma nekrozu akla getirmelidir. Nekroz yüzeyelse stomada stenoz, retraksiyon veya kötü koku oluşabilir. Eğer nekroz fasia altında ise perfo-rasyon veya peritonit riski söz konusudur.4

Peristomal bölgede ele gelen kitle barsak herniasyonuna bağlı olabilir. Herniasyon en­feksiyon, kilo kaybı, kas tonusunda azalma veya artmış intraabdominal basınç, ve radyote­rapi sonucu oluşabilir. Genellikle asemptoma-tiktir, iskemi ve obstrüksiyon gelişirse şiddetli ağrı oluşur.4

Sonuç

Stomalar hastaya zarar değil yarar sağlamak için cerrahi olarak oluşturulurlar. Ancak bununla birlikte psikolojik ve fizyolojik bir takım problemleri de beraberlerinde getirirler.

Dermatologlara düşen görev stoma ve pe-ristomal bölgede oluşan değişikliklerin hangi­sinin normal hangisinin patolojik olduğunu bilmek ve o doğrultuda hastaya yardımcı ol­maktır.

Kaynaklar

1. Kennedy C.T.C. Reactions to Mechanical and Ther­mal Injury. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champion RH, Burton JL, eds. Textbook of derma­tology, 4th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publ, 1986:822-823.

2. Rothstein MS. Dermatologic problems of stomas. In: Moschella S, Hurley H, editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992; 82:2216-25.

3. Rothstein MS. Dermatologic considerations of sto­ma care. J Am Acad Dermatol m 1986; 15:411-32.

4. Rothstein MS. Management of stomal wounds. Clinics in Dermatology 1994; 12:81-88.

5. Borglund E, Nordstrom G, Nyman CR. Classifica­tion of peristomal skin changes in patients with urostomy. J Am Acad Dermatol 1989; 19:623-8.

6. Walsh B. A. Urostomy and urinary pH. Journal of et Nursing 1992; 19:110-113.

7. Bergman B, Lowhagen GB, Mobacken H. Irritant skin reactions to urostomal adhesives. Urol Res 1982; 100153-5.

8. Beck MH, Burrows D, Fregert S et al. Allergic con­tact dermatitis to epoxy resin in colostomy bags. Br J Surg 1985; 72:202-3.

9. Fucini C, Wolff B. G, Dozois R. R. Bleeding from peristomal varices: perspectives on prevention and treatment. Diseases of the Colon & Rectum 1991; 34:1073-1078.

10. Ratliff C. Impaired skin integrity related to radia­tion therapy. J Enterosom Ther 1990; 17:193-8.

11. Strohl RA. Radiation skin reaction. Progressions 1989;l(3):3-9.

12. Ratliff C. Principles of cancer therapy. ln:Hampton BG, Bryant RA, editors. Ostomies and continent di­versions. St. Louis: Mosby Year Book, 1992; 5:181-3.

13. Wolfsen H. C, Kozarek R. A, Brubacher L. L, Kayne A. L. Chronic parastomal ulcers: spectrum of der-matoses. Journal of et Nursing 1992; 19:85-90.

14. Borison D. I, Bloom A. D, Pritchard T. J. Treatment of enterocutaneous and colocutaneous fistulas with early surgery or somatostatin analog. Diseases of the Colon & Rectum 1992; 35:635-639.

15. Last M, Fazio V, Lavery I, et al. Conservative man­agement of paraileostomy ulcers in patients with Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1984; 27:779-86.

16. Greenstein AJ, Dicker A, Meyers S, et al: Paraileos­tomy fistulae in Crohn's disease. Ann Surg 1983; 197:179-82.

17. Kayne AL. Lichen sclerosus et atrophicus-caused peristomal lesions. Skin Allergy News 1988; 19:9.

18. Lipman S. Koebner reaction: Colostomy bag. Int Psor Bull 1985; 8:5.

19. Bulengo-Ransby SM, Burns MK, Taylor WB. Peri­stomal atrophic papules. Arch Dermatol 1992; 128:255.

20. Salamon RH, Briggaman RA, Wernikoff SY, et al. Localized bullous pemfigoid. Arch Dermatol 1987; 123:398-92.

21. Hjort N, Sjolin K. Multiple inflammatory acantho-mas around a colostomy. J Cutan Pathol 1981; 8:361-4.

22. McGavity WC, Robertson DB, McKeown PP. Pyo-derma gangrenosum at the parastomal site in pa­tients with Crohn's disease. Arch Surg 1984; 119:1186-8.

23. Williams S. Recognizing peristomal pyoderma gan-graenosum. J Enterostom Ther 1984; 11:77-9.

24. Johnson WR, McDermott FT, Pihl E. Adenocarcino-ma of an ileostomy in a patient with ulcerative coli­tis. Dis Colon Rectum 1980; 23:351-2.

25. Cuesta MA, Donner R. Adenocarcinoma arising at an ileostomy site. Cancer 1976; 37:949-52.

26. Carswell JJ, Skeel DA, Witherington R. Neoplasia at the site of ureterosigmoidostomy. J Urol 1976; 115:750-2.

27. Morgan MN. Carcinoma in a caecostomy in long­standing ulcerative colitis. Proc Roy Soc Med 1966; 59:427.

28. Sigler L, Jedd FL. Adenocarcinoma of the ileosto­my occuring after colostomy for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1969; 12:45-8.

29. Baciewicz K, Sparberg M, Lawrence JB et al. Aden­ocarcinoma of an ileostomy site with skin invasion. Gastroenterol 1983; 84:168-70.

30. Baloch K. G, Guillou P. J, Monson J. R. Primary adenocarcinoma in an ileostomy: a late complica­tion of surgery for ulcerative colitis. Surgery 1993;

113:712-715.

31. Didolkar MS, Douglass HO, Holyoke ED. Basal cell carcinoma originating at the colostomy site. Dis Colon Rectum 1975; 18:399-402.

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconUzm. Dr. Güliz karakayali1, Doç. Dr. Nuran alli2, Uzm. Dr. Ferda artüZ3

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconUzm. Dr. Mehmet sakman1, Uzm. Dr. Cevdet altinyazar2

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconUzm. Meltem ÇarhoğLU

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconUzm. Dr. Emel Okulu1, Doç. Dr. Ömer Erdeve2

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconKalp yetersiZLİĞİyle yaşamak doç. Dr. Cemil GÜRGÜn dr. Hamza duygu...

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconT. c salik docsou comI taksm etm ve aratirma docsou com Anestezyoloj...

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconFatma kiliç İletişim Bilgileri

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconÖzgeçMİŞ Dyt. Fatma Tandoğan

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconDr. Ali ÖZTÜrk fatma akkaya haluk tokgöz namık Kemal SÖnmez sempozyum...

Uzm. Dr. Demet aksoy1, Uzm. Dr. Selçuk aksoy2, Uzm. Dr. Fatma eskiOĞLU3 iconMedine ÇELİK, Ayşenur bataş, Fatma kaya, Habibe YİĞİN, Tuğçe ŞAHİN,...


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com