Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
EK – II
AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT

İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU
İ
Fotoğraf
ŞYERİNİN


Sicil no:

Unvanı:

Adresi:

Tel ve faks:
İŞÇİNİN

Adı ve soyadı:

Cinsiyeti:

Eğitim durumu:

Medeni durumu: Çocuk sayısı:

Ev Adresi:

Tel:

Mesleği:

Yaptığı iş:

Çalıştığı bölüm:

Daha önce çalıştığı yerler:

İşkolu Yaptığı iş Giriş-çıkış tarihi

1.

2.

3.

Özgeçmişi:

Kan grubu:

Konjenital/kronik hastalık:

Bağışıklama:

- Tetanoz:

- Hepatit:

- Diğer:

Soygeçmişi:

Anne Baba Kardeş Çocuk
TIBBİ ANAMNEZ:

1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır Evet Tarih

- Balgamlı öksürük

- Nefes darlığı

- Göğüs ağrısı

- Çarpıntı

- Sırt ağrısı

- İshal veya kabızlık

  • Eklemlerde ağrı

  • Diğer (Belirtiniz)

2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır Evet Tarih

- Kalp hastalığı

- Şeker hastalığı

- Böbrek rahatsızlığı

- Sarılık

- Mide veya oniki parmak ülseri

- İşitme kaybı

- Görme bozukluğu

- Sinir sistemi hastalığı

- Deri hastalığı

  • Besin zehirlenmesi

  • Diğer (Belirtiniz)


3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?

Hayır Evet ise tanı..................................................................................
4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise nedir................................................................................
5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise nedir...................................................................................
6. Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi’ne gittiniz mi?

Hayır Evet ise tanı.....................................................................................
7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı?

Hayır Evet ise nedir ve oranı....................................................................
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır Evet ise nedir..............................................................................….
9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır

Bırakmış ..........ay/yıl önce .............ay/yıl içmiş ...........adet/gün içmiş

Evet ..........yıldır ..............adet/gün
10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır

Bırakmış ..............yıl önce ..............yıl içmiş ................sıklıkla içmiş

Evet ...............yıldır ..............sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI:

a) Duyu organları

- Göz

- Kulak-Burun-Boğaz

- Deri
b) Kardiyovasküler sistem muayenesi
c) Solunum sistemi muayenesi
d) Sindirim sistemi muayenesi
e) Ürogenital sistem muayenesi
f) Kas-iskelet sistemi muayenesi
g) Nörolojik muayene
ğ) Psikiyatrik muayene
h) Diğer
-TA: / mm-Hg

-Nb: / dk.

-Boy: Kilo: BMI:

LABORATUVAR BULGULARI:

a) Biyolojik analizler

- Kan
- İdrar

b) Radyolojik analizler
c) Fizyolojik analizler

- Odyometre
- SFT
d) Psikolojik testler
e) Diğer


KANAAT VE SONUÇ:

1- ……………………………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.
2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir.
İMZA TARİH: ........ / ......... / ..................
PERİYODİK MUAYENELER:

(Bu kısma, meslek hastalıkları da dikkate alınarak periyodik muayene sonuçları yazılacaktır. Periyodik muayenede yapılan tetkiklerin sonuçları rapor ekinde bulunacaktır.)

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAğır ve Tehlikeli İşlerde Çalıştırılacak İşçiler

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

Ek – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT icon1. Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliği


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com