AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT

İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU


İŞYERİNİN

Fotograf

Sicil no




Unvanı




Adresi




Tel ve faks




İŞÇİNİN

Adı ve soyadı




Cinsiyeti




Eğitim durumu




Medeni durumu




Çocuk sayısı




Ev Adresi




Tel




Mesleği




Yaptığı iş




Çalıştığı bölüm




Daha önce çalıştığı yerler

İşkolu

Yaptığı iş

Giriş-çıkış tarihi

1.










2.










3.










Özgeçmişi




Kan grubu




Konjenital/kronik hastalık




Bağışıklama

- Tetanoz




- Hepatit




- Diğer




Soygeçmişi

Anne

Baba

Kardeş

Çocuk













TIBBİ ANAMNEZ

1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır

Evet

Tarih

- Balgamlı öksürük










- Nefes darlığı










- Göğüs ağrısı










- Çarpıntı










- Sırt ağrısı










- İshal veya kabızlık










- Eklemlerde ağrı










- Diğer (Belirtiniz)










2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır

Evet

Tarih

- Kalp hastalığı










- Şeker hastalığı










- Böbrek rahatsızlığı










- Sarılık










- Mide veya oniki parmak ülseri










- İşitme kaybı










- Görme bozukluğu










- Sinir sistemi hastalığı










- Deri hastalığı










- Besin zehirlenmesi










- Diğer (Belirtiniz)













3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?

Hayır




Evet ise tanı




4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır




Evet ise nedir




5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?

Hayır




Evet ise nedir




6. Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi’ne gittiniz mi?

Hayır




Evet ise tanı




7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı?

Hayır




Evet ise nedir ve oranı




8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır




Evet ise nedir




9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır










Bırakmış




..........ay/yıl önce

.............ay/yıl içmiş

...........adet/gün içmiş




Evet




..........yıldır

..............adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır










Bırakmış




..............yıl önce

..............yıl içmiş

................sıklıkla içmiş




Evet




..........yıldır

..............sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI

a) Duyu organları




- Göz




- Kulak-Burun-Boğaz




- Deri




b) Kardiyovasküler sistem muayenesi




c) Solunum sistemi muayenesi




d) Sindirim sistemi muayenesi




e) Ürogenital sistem muayenesi




f) Kas-iskelet sistemi muayenesi




g) Nörolojik muayene




Ğ) Psikiyatrik muayene




h) Diğer




-TA

/ mm-Hg

-Nb

/ dk.

-Boy:

Kilo:

BMI:

LABORATUVAR BULGULARI

a) Biyolojik analizler




- Kan




- İdrar




b) Radyolojik analizler




c) Fizyolojik analizler




- Odyometre




- SFT




d) Psikolojik testler




e) Diğer





KANAAT VE SONUÇ:
1- ……………………………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.
2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir.
İMZA TARİH: ........ / ......... / ..................



sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconEk – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAğır ve Tehlikeli İşlerde Çalıştırılacak İşçiler

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT icon1. Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliği


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com