İŞYERİNİN
|
Fotoğraf
|
Ünvanı
|
|
SGK Sicil No.
|
|
Adresi
|
|
Tel ve faks
|
|
E-Posta
|
|
İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Çalışanın Adı Soyadı
İMZA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ÇALIŞANIN
|
Adı ve soyadı
|
|
T.C.Kimlik No
|
|
Doğum Yeri ve Tarihi
|
|
Cinsiyeti
|
|
Eğitim durumu
|
|
Medeni durumu
|
|
Çocuk sayısı
|
|
Ev Adresi
|
|
Tel No.
|
|
Mesleği
|
|
Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır.)
|
|
Çalıştığı bölüm
|
|
Daha önce çalıştığı yerler
(Bu günden geçmişe doğru)
|
İşkolu
|
Yaptığı iş
|
Giriş-çıkış tarihi
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
Özgeçmişi
|
|
Kan grubu
|
|
Konjenital/kronik hastalık
|
|
Bağışıklama
|
- Tetanoz
|
|
- Hepatit
|
|
- Diğer
|
|
Soygeçmişi
|
Anne
|
Baba
|
Kardeş
|
Çocuk
|
|
|
|
|
TIBBİ ANAMNEZ
|
1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?
|
Hayır
|
Evet
|
- Balgamlı öksürük
|
|
|
- Nefes darlığı
|
|
|
- Göğüs ağrısı
|
|
|
- Çarpıntı
|
|
|
- Sırt ağrısı
|
|
|
- İshal veya kabızlık
|
|
|
- Eklemlerde ağrı
|
|
|
2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?
|
Hayır
|
Evet
|
- Kalp hastalığı
|
|
|
- Şeker hastalığı
|
|
|
- Böbrek rahatsızlığı
|
|
|
- Sarılık
|
|
|
- Mide veya on iki parmak ülseri
|
|
|
- İşitme kaybı
|
|
|
- Görme bozukluğu
|
|
|
- Sinir sistemi hastalığı
|
|
|
- Deri hastalığı
|
|
|
- Besin zehirlenmesi
|
|
|
3. Hastanede yattınız mı?
|
Hayır
|
|
Evet ise tanı ?
|
|
4. Ameliyat geçirdiniz mi?
|
Hayır
|
|
Evet ise neden ?
|
|
5. İş kazası geçirdiniz mi?
|
Hayır
|
|
Evet ise ne oldu ?
|
|
6. Meslek Hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz mu?
|
Hayır
|
|
Evet ise sonuç ?
|
|
7. Maluliyet aldınız mı?
|
Hayır
|
|
Evet ise nedir ve oranı ?
|
|
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?
|
Hayır
|
|
Evet ise nedir ?
|
|
9. Sigara içiyor musunuz?
|
Hayır
|
|
|
|
Bırakmış
|
|
..........ay/yıl önce
|
.............ay/yıl içmiş
|
...........adet/gün içmiş
|
|
Evet
|
|
..........yıldır
|
..............adet/gün
|
10. Alkol alıyor musunuz?
|
Hayır
|
|
|
|
Bırakmış
|
|
..............yıl önce
|
..............yıl içmiş
|
................sıklıkla içmiş
|
|
Evet
|
|
..........yıldır
|
..............sıklıkla
|
FİZİK MUAYENE SONUÇLARI
|
a) Duyu organları
|
|
- Göz
|
|
- Kulak-Burun-Boğaz
|
|
- Deri
|
|
b) Kardiyovasküler sistem muayenesi
|
|
c) Solunum sistemi muayenesi
|
|
d) Sindirim sistemi muayenesi
|
|
e) Ürogenital sistem muayenesi
|
|
f) Kas-iskelet sistemi muayenesi
|
|
g) Nörolojik muayene
|
|
Ğ) Psikiyatrik muayene
|
|
h) Diğer
|
|
-TA : / mm-Hg
|
-Nb : / dk.
|
-Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi :
|
LABORATUVAR BULGULARI
|
a) Biyolojik analizler
|
|
- Kan
|
|
- İdrar
|
|
b) Radyolojik analizler
|
|
c) Fizyolojik analizler
|
|
- Odyometre
|
|
- SFT
|
|
d) Psikolojik testler
|
|
e) Diğer
|
|
