İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU Ek-2



İŞYERİNİN


Fotoğraf



Ünvanı




SGK Sicil No.




Adresi




Tel ve faks




E-Posta




İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Çalışanın Adı Soyadı

İMZA

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ÇALIŞANIN

Adı ve soyadı




T.C.Kimlik No




Doğum Yeri ve Tarihi




Cinsiyeti




Eğitim durumu




Medeni durumu




Çocuk sayısı




Ev Adresi




Tel No.




Mesleği




Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır.)




Çalıştığı bölüm




Daha önce çalıştığı yerler

(Bu günden geçmişe doğru)

İşkolu

Yaptığı iş

Giriş-çıkış tarihi

1.










2.










3.










Özgeçmişi




Kan grubu




Konjenital/kronik hastalık




Bağışıklama

- Tetanoz




- Hepatit




- Diğer




Soygeçmişi

Anne

Baba

Kardeş

Çocuk













TIBBİ ANAMNEZ

1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?

Hayır

Evet

- Balgamlı öksürük







- Nefes darlığı







- Göğüs ağrısı







- Çarpıntı







- Sırt ağrısı







- İshal veya kabızlık







- Eklemlerde ağrı







2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır

Evet

- Kalp hastalığı







- Şeker hastalığı







- Böbrek rahatsızlığı







- Sarılık







- Mide veya on iki parmak ülseri







- İşitme kaybı







- Görme bozukluğu







- Sinir sistemi hastalığı







- Deri hastalığı









- Besin zehirlenmesi







3. Hastanede yattınız mı?

Hayır




Evet ise tanı ?




4. Ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır




Evet ise neden ?




5. İş kazası geçirdiniz mi?

Hayır




Evet ise ne oldu ?




6. Meslek Hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz mu?

Hayır




Evet ise sonuç ?




7. Maluliyet aldınız mı?

Hayır




Evet ise nedir ve oranı ?




8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır




Evet ise nedir ?




9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır










Bırakmış




..........ay/yıl önce

.............ay/yıl içmiş

...........adet/gün içmiş




Evet




..........yıldır

..............adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır










Bırakmış




..............yıl önce

..............yıl içmiş

................sıklıkla içmiş




Evet




..........yıldır

..............sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI

a) Duyu organları




- Göz




- Kulak-Burun-Boğaz




- Deri




b) Kardiyovasküler sistem muayenesi




c) Solunum sistemi muayenesi




d) Sindirim sistemi muayenesi




e) Ürogenital sistem muayenesi




f) Kas-iskelet sistemi muayenesi




g) Nörolojik muayene




Ğ) Psikiyatrik muayene




h) Diğer



-TA : / mm-Hg

-Nb : / dk.

-Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi :

LABORATUVAR BULGULARI

a) Biyolojik analizler




- Kan




- İdrar




b) Radyolojik analizler




c) Fizyolojik analizler




- Odyometre




- SFT




d) Psikolojik testler




e) Diğer




KANAAT VE SONUÇ * :
1- …………………………………………………………………………………………………………..…………………….… işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.

2- ……………………………………………………………………………………………..…………………… şartı ile çalışmaya elverişlidir
(*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs... bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.)

……...... / ............. / 20.............

İMZA

Adı ve Soyadı :

Diploma Tarih ve No:

Diploma Tescil Tarih ve No:

İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com