İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU Ek-2

İŞYERİNİN




Fotoğraf



Ünvanı

SGK Sicil No.

Adresi

Tel ve faks

E-Posta

İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Çalışanın Adı Soyadı

İMZA

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

İŞÇİNİN
Adı ve soyadı

T.C.Kimlik No

Doğum Yeri ve Tarihi
Cinsiyeti
Eğitim durumu
Medeni durumu
Çocuk sayısı
Ev Adresi
Tel No.
Mesleği
Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır.)
Çalıştığı bölüm
Daha önce çalıştığı yerler

(Bu günden geçmişe doğru)

İşkolu

Yaptığı iş

Giriş-çıkış tarihi

1.


2.


3.


Özgeçmişi
Kan grubu
Konjenital/kronik hastalık
Bağışıklama

- Tetanoz
- Hepatit
- Diğer
Soygeçmişi

Anne

Baba

Kardeş

Çocuk

TIBBİ ANAMNEZ

1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?

Hayır

Evet

- Balgamlı öksürük

- Nefes darlığı

- Göğüs ağrısı

- Çarpıntı

- Sırt ağrısı

- İshal veya kabızlık

- Eklemlerde ağrı

2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır

Evet

- Kalp hastalığı

- Şeker hastalığı

- Böbrek rahatsızlığı

- Sarılık

- Mide veya on iki parmak ülseri

- İşitme kaybı

- Görme bozukluğu

- Sinir sistemi hastalığı

- Deri hastalığı

- Besin zehirlenmesi

3. Hastanede yattınız mı?

Hayır
Evet ise tanı ?
4. Ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır
Evet ise neden ?
5. İş kazası geçirdiniz mi?

Hayır
Evet ise ne oldu ?
6. Meslek Hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz mu?

Hayır
Evet ise sonuç ?
7. Maluliyet aldınız mı?

Hayır
Evet ise nedir ve oranı ?
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır
Evet ise nedir ?
9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır


Bırakmış
..........ay/yıl önce

.............ay/yıl içmiş

...........adet/gün içmiş
Evet
..........yıldır

..............adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır


Bırakmış
..............yıl önce

..............yıl içmiş

................sıklıkla içmiş
Evet
..........yıldır

..............sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI

a) Duyu organları
- Göz
- Kulak-Burun-Boğaz
- Deri
b) Kardiyovasküler sistem muayenesi
c) Solunum sistemi muayenesi
d) Sindirim sistemi muayenesi
e) Ürogenital sistem muayenesi
f) Kas-iskelet sistemi muayenesi
g) Nörolojik muayene
Ğ) Psikiyatrik muayene
h) Diğer

-TA : / mm-Hg

-Nb : / dk.

-Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi :

LABORATUVAR BULGULARI

a) Biyolojik analizler
- Kan
- İdrar
b) Radyolojik analizler
c) Fizyolojik analizler
- Odyometre
- SFT
d) Psikolojik testler
e) Diğer
KANAAT VE SONUÇ * :
1- …………………………………………………………………………………………………………..…………………….… işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.

2- ……………………………………………………………………………………………..…………………… şartı ile çalışmaya elverişlidir
(*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs... bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.)

……...... / ............. / 20.............

İMZA

Adı ve Soyadı :

Diploma Tarih ve No:

Diploma Tescil Tarih ve No:

İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:


sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2 iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com