AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar

AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT

İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU



İŞYERİNİN

Sicil no:




Unvanı:




Adresi:




Tel ve faks:




İŞÇİNİN


Adı ve soyadı:







Cinsiyeti:







Eğitim durumu:







Medeni durumu:




Çocuk sayısı:




Ev Adresi:







Tel:










Mesleği:







Yaptığı iş:







Çalıştığı bölüm:






F
Fotoğraf
otograf
Daha önce çalıştığı yerler:




İşkolu

Yaptığı iş

Giriş-çıkış tarihi

1.










2.










3.










Özgeçmişi:










Kan grubu:










Konjenital/kronik hastalık:










Bağışıklama:

- Tetanoz:

- Hepatit:

- Diğer:

Soygeçmişi:

Anne

Baba

Kardeş Çocuk

TIBBİ ANAMNEZ

1- Son bir yıl içerisinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?




Hayır

Evet

Tarih

Balgamlı Öksürük










Nefes darlığı










Göğüs ağrısı










Çarpıntı










Sırt ağrısı










İshal ve kabızlık










Eklemlerde ağrı










2- Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?




Hayır

Evet

Tarih

Kalp hastalığı










Şeker hastalığı










Böbrek hastalığı










Sarılık










Mide veya oniki parmak ülseri










İşitme kaybı










Görme bozukluğu










Sinir sistemi hastalığı










Deri hastalığı










Besin zehirlenmesi










3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?

HAYIR

EVET ise TANI







4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?

HAYIR

EVET ise Nedir








5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?

HAYIR

EVET ise Nedir







6. Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi’ne gittiniz mi?

HAYIR

EVET ise tanı







7. Son bir yıl içinde Malüliyet aldınız mı?

HAYIR

EVET ise nedir ve oranı







8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

HAYIR

EVET ise nedir







9. Sigara içiyor musunuz?

HAYIR

BIRAKMIŞ




……ay/yıl önce …………ay/yıl içmiş adet/gün içmiş




EVET …………ay/yıldır …………adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

HAYIR

BIRAKMIŞ




……yıl önce …………yıl içmiş sıklıkla içmiş




EVET …………yıldır …………sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI:

a)- Duyu Organları




Göz




Kulak-Burun-Boğaz




Deri




b)- Kardiyovasküler sistem muayenesi




c)- Solunum sistemi muayenesi




d)- Sindirim sistemi muayenesi




e)- Ürogenital sistem muayenesi




f)- Kas-iskelet sistemi muayenesi




g)- Nörolojik muayene




h)- Psikiyatrik muayene




ı)- Diğer





-TA: / mmHg

-Nb: /dk

- Boy: Kilo: BMI:

LABORATUVAR BULGULARI.
a)- Biyolojik analizler

Kan İdrar

b)- Radyolojik analizler




c)- Fizyolojik analizler

Odyometre SFT

d)- Psikolojik testler




e)- Diğer





KANAAT VE SONUÇ


  1. ………………………………………….…………………..işinde/işyerinde bedenen

çalışmaya elverişlidir.

  1. Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir.


……/……/2004
İMZA TARİH

PERİYODİK MUAYENELER:

(Bu kısma, meslek hastalıkları da dikkate alınarak periyodik muayene sonuçları yazılacaktır. Periyodik muayenede yapılan tetkiklerin sonuçları rapor ekinde bulunacaktır.)


http://www.isguv.com

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconEk – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAğır ve Tehlikeli İşlerde Çalıştırılacak İşçiler

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT icon1. Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliği


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com