Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
EK-7

İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU

Fotoğraf
İŞYERİNİN :

Unvanı:

SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No:

Adresi:

Tel No:

Faks No:

E-posta:
İŞÇİNİN :

Adı ve soyadı:

T.C.Kimlik No:

Doğum Yeri ve Tarihi:

Cinsiyeti:

Eğitim durumu:

Medeni durumu: Çocuk sayısı:

Ev Adresi:

Tel No:

Mesleği:

Yaptığı iş:

Çalıştığı bölüm:

Daha önce çalıştığı yerler:

İşkolu : Yaptığı iş: Giriş-çıkış tarihi:

1.

2.

3.

Özgeçmişi :

Kan grubu:

Konjenital/kronik hastalık:

Bağışıklama:

- Tetanoz:

- Hepatit:

- Diğer:
Soy geçmişi:

Anne : Baba : Kardeş : Çocuk:

TIBBİ ANAMNEZ :

1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır Evet

- Balgamlı öksürük

- Nefes darlığı

- Göğüs ağrısı

- Çarpıntı

- Sırt ağrısı

- İshal veya kabızlık

- Eklemlerde ağrı
2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır Evet

- Kalp hastalığı

- Şeker hastalığı

- Böbrek rahatsızlığı

- Sarılık

- Mide veya on iki parmak ülseri

- İşitme kaybı

- Görme bozukluğu

- Sinir sistemi hastalığı

- Deri hastalığı

- Besin zehirlenmesi

3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?

Hayır Evet ise tanı…...............................................................................

4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise nedir?….............................................................................

5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise nedir?…...........................................................................

6. Son bir yıl içinde meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu?

Hayır Evet ise sonuç…...........................................................................

7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı?

Hayır Evet ise nedir ve oranı…............................................................

8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır Evet ise nedir….....................................................................................….

9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır

Bırakmış ….......ay/yıl önce …..........ay/yıl içmiş …........adet/gün içmiş

Evet ….......yıldır …...........adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır

Bırakmış …...........yıl önce …...........yıl içmiş ….............sıklıkla içmiş

Evet …............yıldır …...........sıklıkla
FİZİKİ MUAYENE SONUÇLARI :

a) Duyu organları

- Göz

- Kulak-Burun-Boğaz

- Deri

b) Kardiyovasküler sistem muayenesi

c) Solunum sistemi muayenesi

d) Sindirim sistemi muayenesi

e) Ürogenital sistem muayenesi

f) Kas-iskelet sistemi muayenesi

g) Nörolojik muayene

ğ) Psikiyatrik muayene

h) Diğer

-TA: / mmHg

-Nb: / dk.

-Boy: Kilo: BMI:

LABORATUVAR BULGULARI :

a) Biyolojik analizler

- Kan

- İdrar

b) Radyolojik analizler

c) Fizyolojik analizler

- Odyometre

- SFT

c) Psikolojik testler

-Diğer
KANAAT VE SONUÇ :

1- ……………………………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.
2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek şartıyla elverişlidir. ……/……/……


İMZA

Adı ve Soyadı

Diploma Tarih ve No:

Diploma Tescil Tarih ve No:

İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com