Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
EK-1

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ



EK-2

İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU
İŞYERİNİN :

Unvanı:

SGK Sicil No:

Adresi:

Tel No:

Faks No:

E-posta:





Fotoğraf
İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Çalışanın Adı Soyadı

İMZA




ÇALIŞANIN :

Adı ve Soyadı:

T.C.Kimlik No:

Doğum Yeri ve Tarihi:

Cinsiyeti:

Eğitim Durumu:

Medeni Durumu: Çocuk Sayısı:

Ev Adresi:

Tel No:

Mesleği:

Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır) :
Çalıştığı bölüm:

Daha önce çalıştığı yerler (Bugünden geçmişe doğru):

İşkolu : Yaptığı iş: Giriş-çıkış tarihi:

1.

2.

3.
Özgeçmişi :

Kan grubu:

Konjenital/kronik hastalık:

Bağışıklama:

- Tetanoz:

- Hepatit:

- Diğer:
Soy geçmişi:

Anne : Baba : Kardeş : Çocuk:
TIBBİ ANAMNEZ :

1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?

Hayır Evet

- Balgamlı öksürük

- Nefes darlığı

- Göğüs ağrısı

- Çarpıntı

- Sırt ağrısı

- İshal veya kabızlık

- Eklemlerde ağrı

2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri için teşhis konuldu mu?

Hayır Evet

- Kalp hastalığı

- Şeker hastalığı

- Böbrek rahatsızlığı

- Sarılık

- Mide veya on iki parmak ülseri

- İşitme kaybı

- Görme bozukluğu

- Sinir sistemi hastalığı

- Deri hastalığı

- Besin zehirlenmesi

3. Hastanede yattınız mı?

Hayır Evet ise tanı…...............................................................................

4. Ameliyat oldunuz mu?

Hayır Evet ise neden?…..........................................................................

5. İş kazası geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise ne oldu?….......................................................................

6. Meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu?

Hayır Evet ise sonuç…..........................................................................

7. Maluliyet aldınız mı?

Hayır Evet ise nedeni ve oranı…............................................................

8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır Evet ise nedir?…...........................................................................

9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır

Bırakmış ….......ay/yıl önce …..........ay/yıl içmiş …........adet/gün içmiş

Evet ….......yıldır …...........adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır

Bırakmış …...........yıl önce …...........yıl içmiş ….............sıklıkla içmiş

Evet …............yıldır …...........sıklıkla
FİZİK MUAYENE SONUÇLARI :

a) Duyu organları.

- Göz

- Kulak-Burun-Boğaz

- Deri

b) Kardiyovasküler sistem muayenesi.

c) Solunum sistemi muayenesi.

ç) Sindirim sistemi muayenesi.

d) Ürogenital sistem muayenesi.

e) Kas-iskelet sistemi muayenesi.

f) Nörolojik muayene.

g) Psikiyatrik muayene.

ğ) Diğer.

-TA: / mmHg

-Nb: / dk.

-Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi:

LABORATUVAR BULGULARI :

a) Biyolojik analizler.

- Kan

- İdrar

b) Radyolojik analizler.

c) Fizyolojik analizler.

- Odyometre

- SFT

ç) Psikolojik testler.

d) Diğer.
KANAAT VE SONUÇ* :

  1. ……………………………………………………………….işinde bedenen ve ruhen


çalışmaya elverişlidir.


  1. ……………………………..…… şartıyla çalışmaya elverişlidir.

……/……/……

(*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs... bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.)


İMZA

Adı ve Soyadı:

Diploma Tarih ve No:

İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:

EK-3

YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU

İşyerinin:

Unvanı:

SGK Sicil No:

Adresi:

Tel ve Faks No: E-posta:

İşkolu:

Çalışan sayısı: Erkek: Kadın: Genç: Çocuk: Toplam:

Sıra No.

Yapılan çalışmalar

Tarih

Yapan Kişi ve Unvanı

Tekrar Sayısı

Kullanılan Yöntem

Sonuç ve Yorum

1

Risk değerlendirmesi
















2

Ortam ölçümleri
















3

İşe giriş muayeneleri
















4

Periyodik muayeneler
















5

Radyolojik analizler
















6

Biyolojik analizler
















7

Toksikolojik analizler
















8

Fizyolojik testler
















9

Psikolojik testler
















10

Eğitim çalışmaları
















11

Diğer çalışmalar

















Tarih



İş Güvenliği Uzmanı İşveren İşyeri Hekimi

İmza İmza İmza
EK-4

DİĞER SAĞLIK PERSONELİ BELGESİ

EK – 5

TABELA






T.C.

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
ÖZEL

EĞİTİM KURUMU UNVANI”

İŞYERİ HEKİMLİĞİ EĞİTİM KURUMU

EK – 6

EĞİTİM KURUMU YETKİ BELGESİ



EK – 7

……………………………………….. İŞYERİ HEKİMLİĞİ

EĞİTİM KURUMU GÜNLÜK KATILIMCI DEVAM ÇİZELGESİ

Program ID Kodu ve Türü:

Tarih:

Derslik Kontenjanı:

No

Adı Soyadı

1. Ders

2. Ders

3. Ders

4. Ders

5. Ders

6. Ders

1






















2






















3






















4






















5






















6






















7






















8






















9






















10






















11






















12






















13






















14






















15






















16






















17






















18






















19






















20






















21






















22






















23






















24






















25






















Eğitici






















İmza
























Sorumlu Müdür Onayı

Adı Soyadı




İmza






EK – 8
Eğitim Kurumu

EĞİTİM KATILIM BELGESİ

Tarih:

Belge No:
İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik kapsamında aşağıda kimlik bilgileri yazılı ……………………………………….., yeterli katılımı sağlamış ve …………………………………. eğitim programını tamamlayarak bu belgeyi almaya hak kazanmıştır.
Adı-Soyadı :…………………………..

T.C. Kimlik No :…………………………..

SGK Sicil No :…………………………..

Mesleği :…………………………..

Bitirdiği Program:…………………………..


Eğitim kurumu yetki belgesi tarih/no:

Pratik Eğitim Gördüğü Tarih Aralığı:

Pratik Eğitim Gördüğü İşyeri Onayı: Eğitim Kurumu Yetkilisi (Kaşe-İmza) (Kaşe-İmza)

EK – 9

İŞYERİ HEKİMLİĞİ VE İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI EĞİTİCİ BELGESİ



EK – 10

DİĞER SAĞLIK PERSONELİ EĞİTİCİ BELGESİ



EK - 11

İŞYERİ HEKİMLERİ, DİĞER SAĞLIK PERSONELİ, EĞİTİCİLER VE

SORUMLU MÜDÜRLER İÇİN İHTAR TABLOSU


Sıra No.

İhlalin Adı

İhlalin Derecesi

İhtar Puanı



(Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) İşyeri hekimlerinin görev ve yükümlülüklerini yerine getirmemesi durumunda denetim başına.

Orta

20



(Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) Diğer sağlık personelinin görev ve yükümlülüklerini yerine getirmemesi durumunda denetim başına.

Orta

20



Sorumlu müdürlerin görev ve sorumluluklarını yerine getirmemesi durumunda aykırılık başına.

Hafif

10



Eğiticilerin görev ve sorumluluklarını yerine getirmemesi durumunda aykırılık başına.

Hafif

10



İşyeri hekimlerinin, Bakanlıkça tehlike sınıflarına göre belirlenen çalışma sürelerine uymaması durumunda.

Orta

20



Diğer sağlık personelinin, Bakanlıkça tehlike sınıflarına göre belirlenen çalışma sürelerine uymaması durumunda.

Orta

20



Denetim, kontrol ve incelemelerde istenen bilgi ve belgeleri vermemesi veya geciktirmesi durumunda.

Orta

20



Eğiticilerin, Genel Müdürlükçe belirlenen müfredat gereği verebilecekleri dersler dışında ders vermesi durumunda.

Orta

20


EK-12

İŞYERİ HEKİMLİĞİ EĞİTİM KURUMLARI İÇİN İHTAR TABLOSU


Sıra No.

İhlalin Adı

İhlalin Derecesi

İhtar Puanı



Eğitim kurumlarınca, kurumun girişinin bulunduğu kısma ilgili maddede belirtilen tabelanın asılmaması durumunda.

Hafif

10



Eğitim programının eğitim kurumu içerisinde ilan edilmemesi durumunda.

Hafif

10



(Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) 28 inci maddesinin on altıncı fıkrasındaki hususlar hariç olmak üzere eğitim kurumlarının görev ve sorumlulukları olarak belirtilen hususlara aykırılık durumunda her bir aykırılık başına

Hafif

10



Eğitim kurumlarına ve katılımcılara ilişkin kayıtların eksik tutulması veya tutulmaması durumunda eğitim programı başına.

Hafif

10



Genel Müdürlükçe belirlenen eğitim kriterlerine aykırılık durumunda ihlal başına.

Orta

20



Tabela veya basılı evrakında yetki belgesinde belirtilen isim ve unvanlardan farklı isim ve unvan veya yabancı dildeki karşılıklarının kullanılması durumunda.

Orta

20



Genel Müdürlükçe belirlenen eğitim kriterlerine uygun eğiticinin görevlendirilmemesi durumunda.

Orta

30



Mekân ve donanım ile ilgili şartlara uygunluğun devamının sağlanmaması veya yerleşim planında Genel Müdürlük onayı alınmadan değişiklik yapılması durumunda uygunsuzluk başına.

Ağır

40



Eğitici belgesi olmayanların derse girmesi durumunda eğitici başına.

Ağır

40



Onaylanmamış programlarla eğitime başlanması durumunda program başına.

Ağır

40



Onaylanmış eğitim programının herhangi bir unsurunda Bakanlığın onayı alınmadan değişiklik yapılması durumunda uygunsuzluk başına.

Ağır

40



Tam süreli iş sözleşmesiyle istihdam edilmesi gereken eğiticilerin ayrılmasına rağmen 30 gün içinde yeni eğitici istihdam edilmemesi veya görevlendirilmemesi durumunda atanmayan eğitici başına.

Ağır

40



(Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) Eğitimin olduğu saatlerde kurumun kapalı olması, denetime engel olunması, denetimde istenen bilgi ve belgelerin verilmemesi hallerinden herhangi birinin olması durumunda

Ağır

100




sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconEk-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconEk-7 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconİŞe giRİŞ / periyodik muayene formu ek-2

Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com