Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar

Notlar:

TIP ETKİNLİĞİNDE HEKİMİN VE HASTANIN ROLLERİ

Doç. Dr. N. Yasemin OĞUZ

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını ele almamız gerekir, insanlar arası ilişkiyi açıklayan çeşitli kuramlar vardır. Bu kuramların en eskisi bile ancak çağımızda ortaya atılmıştır.

Burada sözünü edeceğimiz oyun kuramı oldukça yakın geçmişi olan bir kuramdır. Bu kurama göre insanın ruhsal içeriği ana baba, çocuk ve yetişkin olarak bölümlendirilebilir. Ana baba bölümü kendi içinde denetle­yici ve koruyucu ana baba, çocuk bölümü ise doğal çocuk ve uyumlu ço­cuk olmak üzere ayrıca ikiye ayrılır. Karşılıklı ilişki sırasında kişinin yap­tığı davranış ya da söylediği söz karşısındaki kişinin bu üç yönünden biri­ne yönelir ya da orada yansımasını bulur. Dolayısıyla uyartıya yanıt veren bu belirli yön olur. Karşılıklı etkileşimin sürekli belirli bölümler arasında gerçekleşmesi, kurulan ilişkinin bazı özellikler kazanmasına ve biçimlen­mesine yol açar. Erişkin kişiler arasındaki ilişkilerin en olgunu ve sağlık­lısı doğal olarak yetişkin-yetişkin biçiminde olan ilişkidir. Bizler bu oyun­lardan özellikle ruhsal yönden bir takım kazançlar, doyumlar elde etmeyi bekleriz.(l) Hekim-hasta ilişkisinde de çok zaman (özel uzmanlık alanla­rı dışında) erişkin kişiler arasında gerçekleşen bir ilişki söz konusu oldu­ğuna göre yetişkin-yetişkin ilişkisi istenen ilişki biçimi olacaktır. Ancak özellikle günümüzde giderek etkisini yitirmekte olsa da en sık rastlanan ilişki biçimi olan paternalistik (babaca) hekim-hasta ilişkisinde, hekimin ana baba, hastanın çocuk rolünde bulunduğu bir ilişki söz konusudur.

İnsanlar arası ilişkide sözü edilmesi gereken temel kavramlardan biri iletişimdir, iletişim; kişiler arasında yer alan düşünce ve duygu alışverişi­ne denir, iletişimde iki birim arasında birbirine ilişkin mesaj alışverişi olur. Demek ki iletişim için öncelikle iki birim olmalıdır. Karşılıklı bir mesaj alış­verişi söz konusu olmalıdır ve bu mesajlar birbirleriyle ilişkili olmalıdır.(2) İletişimin % 60'ı beden dili ile yapılır. % 30'u ses tonu ve tonlamayla iliş­kilidir. İletişimde kullandığımız sözcüklerin etkisi ancak % 10'dur.

Bazı kişilerin iletişim konusunda daha başarılı olduklarını hep biliriz. Bu kişilerde iletişim becerilerinin ya yeteneklerine bağlı olarak var olduğu-

26

27
nu ya da sonradan öğrenildiğini söyleyebiliriz. Doğal olarak iletişim bece­rilerine sahip olanlar, tüm insanlar içinde şanslı bir azınlığı oluşturmakta­dırlar. Hekimlik söz konusu olduğunda ise, yalnızca bu yetenekli şanslıla­rı eğitim için kabul etmek olanaksızdır. Bu nedenle tıp eğitiminde hekim­ler için iletişim becerilerini öğreten programların yer alması ve hekimlerin tümüne iletişim becerilerinin öğretilmesi gerekmektedir. Hekimin iletişim becerilerine sahip olması, hekimle hasta arasında ortaya çıkabilen kimi sorunların engellenmesini sağlar. Böylece bugün bize tıp etiği açısından sorun olarak görünen durumların da bir bölümü ortadan kalkar. Bu kitabın konusu açısından hangi çatışmaların iletişim çatışması, hangileri­nin değer çatışması olduğunu ayırt edebilmek önemlidir. Bu nedenle ilkin iletişim çatışmaları ele alınarak incelenecektir.

İLETİŞİM ÇATIŞMALARI:

Bir "öteki" ile ilişkide bulunduğumuzda onun kimi davranışları bizim açımızdan kabul edilemez davranışlar olur. Gerçekte tüm yaşamımız ve ilişkilerimiz göz önüne alındığında davranışların çoğu bizce kabul edilebi­lir davranışlardır. Ancak bazı insanlar daha hoşgörülü olarak daha çok davranışı kabul edilebilir bulurken, kimileri daha az hoşgörülüdürler ve onlar için pek çok davranış kabul edilemezdir. Kişinin davranışları kabul edebilme düzeyi kişiliğinin yanında, içinde bulunulan duruma ve çevreye, ilişkide bulunduğu kişinin kim olduğuna ve onunla önceki yaşantılarına da büyük ölçüde bağlıdır. İlişkide bulunduğumuz kişinin davranışları bizim için kabul edilemez olduğunda, farklı biçimlerde bu durumu ona yansıtı­rız. İşte iletişim çatışmaları adını verdiğimiz istenmeyen durumlar da bu yansıtma sırasında ortaya çıkar. Çoğu zaman davranışının bizde yarattığı olumsuz duyguları karşımızdakine iletmek için kullandığımız dil ve yön­tem hem onun davranışını sorgulamasına ve değiştirmesine yol açmaz, hem de ilişkimizin sonraki aşamaları için zedeleyici bir etki yapar. Böyle­si istenmeyen çatışmaları engellemek için çeşitli iletişim yöntemleri orta­ya atılmıştır. Bunlardan biri de etkili iletişim kuramıdır.(3)

Bilindiği gibi düşüncelerimizi dil kalıplarına döktüğümüzde onları kod-lamış oluruz. Karşımızdaki kişi aynı dilin bilgisine sahipse bu kodu çöze­rek ne demek istediğimizi anlayacaktır. Ancak bu kodlama ve kodu çöz­me işleminin kişisel dil seçimlerine dayanan öznel bir boyutu da vardır. Etkili iletişim kuramı bu öznel boyut üzerinde yorumlamalar yaparak, ile­tişimde en sağlıklı dil kullanımlarını önermek amacındadır. Bu kurama göre, kabul edilemez bulunan bir davranışı ikinci tekil şahıs kullanarak

iletmek karşımızdakinde suçlandığı algısını yaratmakta ve tepkisi ona gö­re olmaktadır. Örneğin gürültü yaparak dersi dinlememize engel olan bir arkadaşımıza "Beni rahatsız ediyorsun." dediğimizde, ona gürültü yapa­rak ders çalışmamızı engellediği iletisi yerine, yanlış davranışları olan bir insan olduğu iletisini gönderiyoruz. Bu iletinin kodunu çözen arkadaşımız "sen kötüsün" iletisini "ben kötüyüm." biçiminde almakta ve tepkisi bu al­gıya göre olmaktadır. Oysa birinci tekil şahısla iletilen anlamlar böylesi olumsuz tepkileri engellemekte, daha tümden bir anlamaya yol açmakta­dırlar. Örneğin aynı davranışa karşı iletimizi "Sen gürültü yaptığın zaman, dersi dinleyemiyorum." biçiminde ilettiğimizde arkadaşımız bizi rahatsız edenin kendisinin tüm davranışları ve kişiliği değil, o andaki gürültü yap­ma davranışı olduğunu ve bunun bizim somut bir gereksinmemizi engel­lediğini anlayacak, ona göre bir tepki verecektir.(3) Etkili iletişim kura­mında bir gereksinmemizi engelleyen ve bizce kabul edilemez bulunan davranışları birinci tekil şahıs kipi kullanarak iletmeye "ben dili" adı veril­mektedir.(3)

Ben dilinin iki temel biçimi vardır. Bunlardan birincisinde gerçekleşmiş bir davranışta bize olumsuz görünenin ne olduğu konusunda bir ileti söz konusudur. Bu tür bir ileti üç temel bilgiyi içerir. Bunlardan ilki davranışın ne olduğudur. Karşımızdakinin hangi davranışı bizce kabul edilemezdir; işte davranışın tanımı bu bilgiyi ona iletir, ikinci bilgi o davranışın bizde yarattığı somut etkidir. Söz konusu ettiğimiz davranış bizde hangi belirgin etkiye neden olmaktadır. Ve son olarak bu etkinin bizde yarattığı duygu­yu iletmek te çok önemlidir. Gerçekte bu üçlü yapının en zor bölümünü duyguların dile getirilmesi oluşturulmaktadır. Çünkü kişinin tam olarak ne duyduğunu ayrıştırması ve bunu dile getirmesi modern toplumlardaki en önemli sorunlardan biridir.(3) Hekim-hasta ilişkisinden bir örnek verecek olursak; sürekli olarak yüksek kan basıncı ile bir beyin kanaması tehdidi altında olan hasta önerilen tuzsuz diyete uymuyorsa bu davranışını ona iletmede "tuzsuz yemeniz gerek." biçiminde yapılandırılmış bir önerinin ancak küçük bir etkisi olabilir. Oysa "Size önerdiğim diyete uymadığınız­da, kan basıncınızın düşmediğini görüyor ve bir beyin kanaması geçirme­nizden korkuyorum." biçiminde yapılandırılmış bir tümce durumla ilgili tüm bilgiyi kapsayan bir ileti olmaktadır. Kimi zaman hastanın değerleri hekiminkilerle çatışabilir, bu durumda hekimin kendisini ve dayandığı tıb­bi gerçekleri hastaya ben dili ile iletmesi yararlıdır.

Ben dilinin ikinci türünde davranış henüz gerçekleşmeden bir uyarı yapma söz konusudur. Ben dilinin bu biçimine önleyici ben dili denmek-


28

29
tedir. Burada karşınızdakinden hangi davranışı beklediğinizi ya da hangi davranışı yapmasını istemediğinizi gerekçesiyle birlikte iletmeniz gerekmektedir.(3) Yine hekim-hasta ilişkisinden bir örnek verecek olursak; so­lunum seslerini dinlemek üzere stetoskobunuzu sırtına yerleştireceğiniz bir hasta konuşmasını sürdürüyor. Bu durumda sizin solunum seslerini ayırt etmeniz neredeyse olanaksızdır. Bu hastaya "Ben akciğerlerinizi din­lerken susmanızı ve derin soluklar almanızı istiyorum, çünkü konuştuğu­nuzda solunum seslerinizi duyamıyorum." demeniz, ona hiçbir bilgi aktar­madan "susun" demenizden çok daha etkili bir iletişim biçimidir.

Yukarıda önerilen iletişim biçimi ilk kullanılmaya başlandığında kişiye, özellikle de doğrudan ve emredici tonda konuşmaya alışmış hekime, za­man alıcı ve yapay görünmektedir. Bunun başlıca nedenlerinden biri, in­sanda öğrenmenin çeşitli aşamalardan geçmesidir. Bireyin bir davranış değişikliğine gerek duyması ve bunu bir yöntem içinde gerçekleştirmesi onun daha önce farkında olmaksızın ve bir yönteme dayanmaksızın yap­tığı davranışını sorgulamasına neden olur. Bu durumda davranış birden sürekli farkında olunan bir davranış durumuna gelir. Benimsenmek iste­nen değişiklik de davranışa eklendiğinde, davranış tümüyle farkında olu­nan ve yapay olarak yönlendirilen bir eylem haline gelir. Birçok yineleme­den sonra bu yöntemli davranış bir doğallık kazanır. Bu nedenle yeni be­nimsediğimiz her davranış bir ölçüde yapaydır.(3)

Hekim-hasta ilişkisinde hekimin temel görevi hastayı dinlemektir, çün­kü hasta hemen her zaman bir sorunuyla gelen ve bu sorunu dile getir­mek isteğinde olan kişidir. Hastanın yalnızca dile getirmek istediği bir ya­kınması olduğunu düşünmek iyi hekimlik uygulamasında bize yeterli ol­mayacaktır. O aynı zamanda bu yakınmayla bağlantılı bir gereksinimi ve önceden edinilmiş birçok değer yargıları olan, hekimin dışında ve genellenemeyecek bir "öteki"dir. Onun bu gereksinimini tam olarak anlayıp ta­nımlamak ve değerlerine ilişkin bilgi toplamak iyi bir hekimlik uygulama­sının olmazsa olmaz koşuludur. Bu türden bilgi akışını sağlamak ve ileti­şimi açık tutmak için yukarıda sözünü ettiğimiz etkili iletişim kuramının önerilerinden bir başkası yararlı olabilir. Buna "etkin dinleme" adı veril­mektedir. Etkin dinleme karşımızdakinin bize iletmeye çalıştığı bir sorunu olduğunda sürece katılır.(4) Bir başkasını dinlerken verdiğimiz tepkiler, o kişinin sorununu algılamakta ne denli başarılı olduğumuzu ortaya koyar, karşımızdakini sorununu daha fazla açmaya yüreklendirir ya da cesareti­ni kırar. Bu nedenledir ki, insanlar sorunları olduğunda belirli kişilere yö­nelirler. Çevremizde dert ortağı diye bilinen böyle kişiler vardır. Karşımız-

dakinin sorununu açmasını engelleyen ve dinleme sürecimizi bozan kimi tutumlara iletişim engelleri denmektedir.(3) Bunlar arasında karşımızda­kinin kaygısını karşılamayan, dinlenme gereksinimini engelleyen kısa, kestirme, yüzeysel çözümler getirme, ahlâk dersi verme, sorunu göz ardı etmeye yönelik sorular sorarak konuyu değiştirme, suçlama ya da övme, sorununu hafife aldığımızı gösterir biçimde ad takma, alaya alma ya da şakaya vurma, sorunun aslında onun için olduğundan daha önemsiz ol­duğunu vurgular biçimde teskin ya da teselli etme sayılabilir.(3) Bu tu­tumların her biri karşımızdakinde sorunun anlaşılmadığı, dinlemeye ve paylaşmaya istekli olmadığımız ya da sorunu önemsemediğimiz izlenimi­ni yaratır. Hekim-hasta ilişkisinden bir örnek verecek olursak; kendisine iğne batırarak uygulayacağımız bir tanı yöntemi öncesinde korkusunu di­le getiren bir hastaya, "aman sen de koca bebek, hiç küçücük iğneden korkulur mu?" dediğimizde hasta yalnız bu anda ve burada söz konusu olan korkusunu değil, hastalıkla ilgili her türlü duygulanımını anlamak ko­nusunda ne denli isteksiz olduğumuzu açıkça anlayacak ve bu konuda yanılmamış olacaktır. İletişim engellerini bir liste haline getirecek olursak, aşağıdaki sonucu elde ederiz.

  1. Emretme, yönetme

  2. Uyarma, tehdit etme, gözdağı verme

  3. Ahlâk dersi, vaaz verme

  4. Öğüt verme, çözüm getirme

  5. Mantık yoluyla inandırma, tartışma

  6. Yargılama, eleştirme, suçlama

  7. Övme. görüşüne katılma, teşhis koyma

  8. Ad takma, gülünç duruma düşürme

  9. Tahlil etme, teşhis, tanı koyma




  1. Güven verme, teskin, teselli etme

  2. incelemek, araştırmak, soruşturmak

  3. Konu değiştirme, işi alaya vurma, şakacı davranma.

Etkin dinlemede ise karşımızdakinin ifadeleri, kendi cümlelerimizle ve algıladığımız öteki ayrıntılarıyla yinelenir. Böylece onu dinlemekte ve an­lamaya çalışmakta olduğumuz iletisi gönderilir. Kimi zaman yanlış anla­malarımız olabilir, bu geri iletim karşımızdakinin bu yanlış anlamaları dü­zeltmesine de olanak tanır. Karşımızdakinin ifadelerinde dile getirdiği ve bizim ayrıştırdığımız duygular açılır. Etkin dinlemede ne, neler ve nasıl bi­çiminde açık uçlu sorular sorulur ve konuşmanın sürmesi desteklenir. Me-


den, niçin gibi kapalı uçlu ve yargılayıcı sorulardan kaçınılır. Kimi zaman yalnızca susmak ya da kimi ünlemlere başvurmak ta etkili olabilir. En azından konuşmanın başında karşımızdakini yüreklendirebilir. Etkin din­leme belirli bir zamanı gerektirir.(3) Bu nedenle örneğin hekim-hasta iliş­kisinde yeterli zaman olmadığında bu hastaya söylenmeli ve onunla daha uygun bir zaman konusunda anlaşmaya varılmalıdır. Kimi zaman hasta doğrudan sorununu dile getirmek yerine, dolaylı yolları seçebilir, etkin dinleme asıl sorunu ortaya çıkarmak bakımından da yararlıdır. Aşağıdaki konuşma bir hekim-hasta ilişkisinde etkin dinlemenin nasıl kullanılabile­ceğini örneklemektedir.

Hasta: Of, canım yanıyor. Bu ağrılar ne zaman bitecek, öldüm vallahi.

Hekim: Ameliyattan bu yana sık sık ağrılarınız oluyor. Bu sizi korkutu­yor.

Hasta: Öyle, bu ağrı kesicilerin hiçbir yararı olmuyor. Zaten zamanın­da da getirmiyorlar.

Hekim: Ağrı kesicileri zamanında getirmedikleri için ağrınızın sürdüğü­nü düşünüyorsunuz.

Hasta: Belki ağrım bu kadar artmadan getirseler etkili olur. Ağrı bir kez başlayınca ağrı kesici falan kâr etmiyor.

Hekim: isterseniz ağrı kesiciye ne zaman gerek duyduğunuzu birlikte saptayıp, ilaç zamanlarını ona göre ayarlayalım.

Bu örnekte dikkat edilmesi gereken nokta, hastanın yakınmaya ağrısı­nın çokluğu ile başlayıp, asıl sorunu oluşturan tedavi ekibiyle ilişkisini do­laylı olarak dile getirmeyi seçmesidir. Hekim hastayı etkin dinlememiş ol­saydı, ağrının şiddetini yanlış değerlendirebilir ve daha yoğun bir ağrı te­davisine yönelebilirdi. Ya da ameliyatın başarısından kuşkuya düşüp ge­reksiz birçok tetkik isteyebilirdi. Görüldüğü gibi kısa bir konuşma, zaman alıcı ya da gereksiz, yan etkilere neden olucu birçok çabayı önledi. Has­tayla ortaya çıkabilecek bir çatışmayı engelledi.

Çatışmalar insanlar arası ilişkinin kaçınılmaz öğeleridir. Çatışma çık­maması için gösterilen çabalar, ancak taraflardan birinin doyum sağladı­ğı, ötekisinin ise çatışmadan kaçınma isteğinin bedelini ödediği bir ilişki biçimini getirir. Sonuçta ilişkinin bir noktasında ya da kaçınma davranışı içinde olan bu tutumunu sürdürmemeye karar verdiğinde ilişki zedelenir; yalnız o andaki çatışma değil, daha önce çözülmemiş tüm çatışmalar ta­rafların gündemine gelir. Bu nedenle önemli olan çatışmadan kaçınmak değil, çatışmaları tarafların kabul edebileceği biçimde çözüme kavuştur­maktır.

Çatışmalar temelde iki küme içinde sınıflandırılabilir. Bunlardan birin­cisi iletişim çatışmalarının büyük bölümünü oluşturan gereksinim çatış­malarıdır. Gereksinim çatışmalarında taraflardan birinin davranışı ötekinin üzerinde somut bir etki yaratır ve onun bir gereksinimine engel olur. Bu durum ötekinde bir duygu yaratır. Yukarıda sözünü ettiğimiz iletişim stra­tejileri gereksinim çatışmalarını çözmekte oldukça etkilidir. Bu nedenle bu bölümde iletişim becerilerine bu denli geniş yer ayrılmıştır, ikinci tür ça­tışmalar değer çatışmalarıdır ve kitabımızın asıl konusunu oluşturan tıp etiği sorunları bunlardan kaynaklanır. Değer çatışmalarında taraflardan birinin tutumu ötekinde bir duygu yaratır, ancak bu duygu somut bir etki­ye dayanmamaktadır.(3)

Gereksinim çatışmalarını çözmede iki temel yöntem kullanılır. Bunlar­dan birincisi ve hekim-hasta ilişkisinde en sık kullanılanı hekimin çözümü belirlediği otoriter (yetkeci) yöntemdir. Bu yöntemde ortaya çıkan her so­runda hekimin seçimi belirleyici olur. Böylesi bir çatışma çözümü yönte­mi hekime mesleki doyum sağlamakla birlikte, hem hekimi ağır bir so­rumluluk altında bıraktığı için hem de hastayı kendi sağlığının sorumlulu­ğunu almak konusunda engellediğinden dolayı sakıncalıdır. Benzer bir başka yetkeci yöntem, tüm çatışmaların çözümünde hastanın belirleyici olduğu durumdur ki, bu da birinci gruba girer. Burada hekimin mesleki doyumu son derece azalır, tıbbi hatalar yapma olasılığı artar; hekim ken­di değerleriyle sürekli çelişmek durumunda kalır. İkinci yöntem hekimin ve hastanın farklı biçimlerde etkin oldukları demokratik yöntemdir.(3) Bu yöntem ileride hekim-hasta ilişkisi biçimleri bağlamında yeniden ele alı­narak tartışılacaktır. Demokratik yöntemle çatışmalara çözüm getirilme­ye çalışılırken bazı temel basamaklara dikkat etmek gerekir. Bunları bir liste halinde sıralayacak olursak;

  1. Öncelikle çatışmaya neden olan sorun tanımlanmalıdır.

  2. uygulanabilir olsun olmasın, farklı çözüm önerileri üretilmelidir.

  3. Bu çözüm önerileri tek tek ele alınıp değerlendirilmelidir.

  4. Sonunda en uygun görünen bir ya da iki öneride karar kılınmalıdır.

  5. Bu önerilerin nasıl uygulanacağına karar verilmeli ve uygulamaya
    geçilmelidir.

  6. Uygulamanın istendiği gibi yürüyüp yürümediğine karar vermek için
    zaman zaman değerlendirmeler yapılmalı, böylece tüm tarafların çözüm­
    den tatmin olmaları sağlanmalıdır.(3)

Gereksinim çatışmalarında çok başarılı sonuçlar veren bu yöntem de­ğer çatışmalarında aynı ölçüde başarılı değildir. Çünkü burada çözümün


32

33
ana temasını, engellenen gereksinimin yerine konması, somut etkinin or­tadan kaldırılması oluşturmaktadır. Değer çatışmalarında ise böylesi bir somut etki söz konusu olmamaktadır. Etikte de biz genel olarak çatışma­larla ilgiliyiz, çünkü etik sorunlar temelde çatışmalardan köken alır. Bun­lar özellikle de değer çatışmalarıdır. Değer çatışmalarında tek çözüm yön­temi model oluşturmadır. Ancak eğer çatışmada taraflardan belirli bir değersel konumu belirlemiş olan, bu modellemeyi kabul etmezse yapılacak şey onun değerlerine saygı göstermektir.

Hekim-hasta ilişkisinde hastanın değerlerine saygı göstermek, beklenilebileceği gibi uygulanması söylenmesinden çok daha güç bir tavırdır. Burada belirleyici olan etkenlerden biri de "hekim" ve "hasta" kimlikleri­dir. Kimlik, bireyin bir ilişkide üstlendiği rolün çerçevesini oluşturan ey­lemlerine ek olarak, bu rolün sürekliliğinin o bireyin kişiliğinde neden ol­duğu belirlenimdir. Bu nedenle kişiliğe kimliklerden oluşan bir mozaik de­nebilir.(5) Hekim kimliği bu bakımdan hekimin kişiliğini belirlemede çok etkindir, çünkü sürekliliği oldukça fazladır. Ancak hasta kimliği her tek hastanın kişiliğini çok etkin biçimde dönüştürecek denli sürekliliğe sahip değildir. Bu nedenle de hekim-hasta ilişkisinde hekim kimliği daha belir­leyici olmaktadır.

Hekim-hasta ilişkisini çeşitli çağlar boyunca ve farklı toplumlarda in­celediğimizde 3 temel ilişki biçimiyle karşılaşıyoruz.

  1. Hastanın tümüyle edilgin olması ve hekimin ona bir şeyler yapması;
    etkinlik-edilginlik biçimindeki ilişki. Bu ilişki biçimine örnek olarak koma­
    daki ya da genel anestezi altındaki tümüyle bilinçsiz hastaları verebiliriz.

  2. Hekimin yapılması gerekenleri belirlediği, hastanın da bunlara uya­
    rak gerekenleri yerine getirdiği ilişki biçimi; yol gösterme- işbirliği etme
    biçimindeki ilişki. Bu ilişki biçimine örnek olarak bulaşıcı hastalıklardaki
    durumu gösterebiliriz. Bu ilişki biçiminde hasta kendisine ne yapması ge­rektiğini söyleyen hekimin önerilerini kabul eder, bunlara dayanarak be­
    lirli bir etkinlik gösterir, ancak etkinliği hekiminkinden farklı ve ilişki açı­sından daha az belirleyicidir.

  3. Hastanın kendi kendisine yararlı olması sürecinde hekimin ona yar­dımcı durumunda bulunması; karşılıklı katılma biçimindeki ilişki (payla­şımcı ilişki) Buna örnek olarak süreğen hastalıkların ve ruh hastalıklarının
    (ruhsal çözümleme ile) tedavi sürecini gösterebiliriz.(6)

Yukarıda özelliklerini belirttiğimiz hekim-hasta ilişkisi biçimleri, belirli tarihsel dönemlerde tıp uygulamasında karşılaşılan temel ilişki biçimleri olarak ortaya çıkmaktadırlar. Birinci ilişki biçimini Eski Mısır ve Yunan

uygarlıklarında, Ortaçağ Avrupası'nda yoğun bir biçimde görmekteyiz, ikinci ilişki biçimi Fransız Devrimi'nderi başlayarak, çağcıl açık ruh he­kimliğinin kurucusu olan Philippe Pinel'in çabalarıyla yerleşmeye başla­mıştır. 19. yüzyılın ortalarından başlayarak, özellikle 18. ve 19. yüzyıllardaki bilimsel gelişmelerin (cerrahi ve minicanlı alanında) sonucu olarak hastanın hekim karşısındaki bağımlılığı artmıştır. Bu duruma karşıt olarak ruh hekimliği alanındaki ilişki biçimi giderek gelişmiş ve üçüncü biçime yaklaşmıştır. Bunda en önemli etkenler Emil Kraepelin'in sağlamlıkla hastalığı akla kara gibi kesin olarak birbirinden ayıran, belirtilere dayalı sı­nıflandırma yaklaşımı ile Joseph Breuer ve Sigmund Freud'un ruhsal çö-zümlemeli yaklaşımları olmuştur. Bunlardan Kraepelin hastalığa hastanın sahip olduğu ve giderilmesi gereken şey olarak bakıyordu. Modern tıpta­ki mikropların yok edilmesi; bir bakıma cinlerin vücuttan kovulması gibi. Breuer ve Freud ise hastaya insan olarak bakıyor, hekimin dinleyicilik pa­yını arttırarak hastanın ilişkiye katılım alanını genişletiyorlardı. Onların hastayı dinlemeyi bir tanı ve tedavi yöntemi olarak geliştirmeleri, hekim-hasta ilişkisindeki paylaşımcı biçimin gelişmesinde en önemli adımdır. Bugün hekim bu biçimin bir getirişi olarak, sağlık, hastalık ve iyileştirme konularında eskisinden daha sık olarak öğretici konumundadır.(l)

Bir toplumda baskın olan ilişki biçimlerinin hekim-hasta ilişkisinin bi­çimine de yansıdığı ve onu büyük ölçüde belirlediği gözlenmektedir. Ör­neğin bizim toplumumuzda hastanın edilginliği ve hekimin yetkeci tutumu hekim-hasta ilişkisinin en temel özelliğidir. Bu ilişki biçimi toplumumuza yabancı değildir. Aile-içi ilişkilerden toplumla devlet arasındaki ilişkiye dek toplumun her düzeyinde hep bu tür yetkesel, paternalistik (babaca) ilişki biçimi yeğlenmektedir. Bu seçimin toplumdaki sonuçları ile ilgili pek çok bilimsel veri de bulunmaktadır. Bu eğilimin yaygınlığı nedeniyle he­kim-hasta ilişkisinin babaca bir biçimde gelişmesi hekimlerce de hastalarca da yadırganmamaktadır. Babaca tutumun hekim açısından kısa erimde kullanışlı olduğu da savunulabilir. Özellikle zaman kazanma ve herhangi bir karşı çıkışı baştan engelleme açısından bu tutum çok işlev­seldir. Ancak uzun erimde hastanın hekimle olan ilişkisinde çocuk rolünü benimsemesine ve hekime kendi babasına karşı geliştirdiği duyguları yansıtarak, onda bir baba imajı yaratmasına neden olmaktadır. Bu durum hem ilişkiye hem de hastanın kendi sağlığının sorumluluğunu almasını engelleyerek hastaya zararlı olmaktadır. Hekimi her zaman hasta yerine karar vermeye zorladığı için aslında uzun erimde hekim açısından da olumsuzluklar içermektedir. Hekimin hastayla ilgili olarak gerektiğinden çok sorumluluk almak zorunda kalmasına neden olmaktadır.


34

35
Günümüzde tıp etkinliği içinde hekim farklı kimliklerle hastanın karşı­sına çıkmaktadır. Bu kimliklerden yaygın olanı ve en iyi bilineni klinik he­kim (ya da tedavi edici hekim) kimliğidir. Tedavi edici hekimle hasta ara­sındaki ilişkiyi etkileyen en önemli etkenlerden biri, uygulamalı tıp alanı­nın nitelikleri, daha açık olarak bunlarda başvurulan tanı ve iyileştirme yollarıdır. Örneğin cerrah-hasta ilişkisi birinci türe; iç hastalıkları alanın­daki bir hekimle hastası arasındaki ilişki ikinci türe; ruh hekimi ile ruh hastası arasındaki ilişki ise üçüncü türe uymaktadır. Ancak bu ayırımları yaparken "büyük ölçüde", "temelde" gibi tanımlayıcı anlatımlara yer ver­memiz gerekmektedir. Çünkü hiçbir alanda tümüyle tek bir ilişki biçimi­nin geçerli olduğunu söyleyemeyiz.(l)

Çağın ve hekimin hastalık kavramı da hekim-hasta ilişkisini belirleyen önemli bir unsurdur. Tedavi biçimleri de hekim-hasta ilişkisini belirlemek­te rol oynayan bir öğedir.

Hekim-hasta ilişkisini hem biçim hem de içerik açısından belirleme konusunda bir başka önemli unsur da tıp eğitimidir. Bu eğitim sırasında öğrenciye aktarılan değer sistemi ve beceriler, genç hekimlerin olumlu bir ilişki biçimini kurmak ve sürdürmek konusunda yetkinleşmelerini olanak­lı kılar. Bu açıdan iletişim konusundaki eğitim çok önemlidir. Hekim iyi bir iletişimci olmak durumundadır. Gerek bilgisini kullanmak için gereken verileri elde etmede, gerekse düşünce ve önerilerini hastaya aktarmada iletişim becerileri çok önemlidir. Tıp eğitiminin amaçlarından biri, bu be­ceriyi kazandırmak olmalıdır.

Hekimin uğraşına ve hastalarına bakışı, konumuzla ilgili çok önemli bir etken olan onun kişiliğine ve ruhsal yapısına bağlıdır. Örneğin hekimin çok karamsar ya da aşırı iyimser olması; kaderci olması, onun hastayla olan ilişkisini büyük ölçüde etkiler ve belirler. Ayrıca hekimin dili ve dildi -şı etkileşimi etkileyecek unsurları kullanmada yaptığı seçimler de önem­lidir. Özenli bir dış görünüş, yerinde ve zamanında kullanılan dikkatle se­çilmiş sözcükler yanında, hastayı ilgiyle dinlemek, durumuyla ilgilenmek, onunla duygu, düşünce ve kültür (ekinç) düzeylerinde ilişki kurmak, ona karşı açık olmak, gerek duyabileceği bilgiyi onunla paylaşmak da önem­lidir. Unutmayalım ki geçen yüzyılların hekimleri bilgisizliklerini gizlemek için hastadan uzaklaşıyor ve yetkelerine sığmıyorlardı.(l)

Çağımızın ileri uzmanlaşması da hekim-hasta ilişkisini etkilemiştir. Bu etkileme genellikle olumsuz yönde olmuştur. Giderek hekim hastanın kendi uzmanlık alanına girmeyen yönlerini dikkate almaz duruma gelmiş-

Hekimle hasta arasındaki para ilişkisi de önemli bir etkendir. Ancak bunun tümüyle olumsuz bir etken olduğunu köktenci bir biçimde savun­mak da yanıltıcıdır. Çünkü daha önce de belirttiğimiz gibi, hekim geçimi­ni bilgi ve becerisini kullanarak sağlamak durumundadır. Hekimle hasta arasındaki para ilişkisinin akılcı biçimde kullanılması, kimi zaman hasta­yı sorumluluklarını yerine getirmek ve sağlığını korumak yönünde güdü-leyebilir.

Hekim-hasta ilişkisinin yer aldığı fiziksel koşullar, bir başka deyişle mekân da ilişkinin biçimlenmesinde etkili olur. Hastaya çok yabancı, da­ha doğrusu yabancılaştırılmış, dehumanize yani insansallığı olmayan bir ortam, hastanın hekime bağımlılığını ve edilginliğini arttırır. Hasta sayısı­nın fazla oluşu, hekimin tek tek hastalara ayırabileceği zamanı sınırladığı için ilişkiyi olumsuz etkiler. Hekim-hasta ilişkisini etkileyen etkenleri bir liste halinde sıralayarak özetleyecek olursak;

  1. ilişkinin geçtiği uzmanlık alanının özellikleri,

  2. İlişkinin geçtiği çağda geçerli olan ve hekimin benimsediği hastalık
    kavramı,

  3. Aynı biçimde, geçerli olan tedavi kavramı,

  4. Tıp eğitimi,

  5. Hekimin uğraşına ve hastalarına bakışı, onun kişiliği ve ruhsal yapı­


  6. Çağımızda özellikle etkisini gösteren ileri uzmanlaşma,

  7. Hekimle hasta arasındaki para ilişkisi,

  8. ilişkinin gerçekleştiği mekâna ait özellikler,

  9. Hekimin ilgilenmek durumunda olduğu hasta sayısı,

10. Toplumun hekim-hasta ilişkisine bakışı.(l)

Hekim-hasta ilişkisinin temelinde güven öğesi yatar. Birçok insan iliş­kisinde olduğu gibi hekim-hasta ilişkisinde de bu olmazsa olmaz koşul­dur. Hipokrat'tan yüzyılımıza kadar bu öğenin temelinde, hastanın heki­min her zaman kendisi için en iyi olanı yapacağı yolundaki inancı bulun­maktaydı. Yüzyılımızda, özellikle 2. Dünya Savaşı sonrasında bu inanç önemli ölçüde zedelenmiştir. Giderek hekimin hasta için en iyiyi yapacağı inancına dayalı güven, yerini hekimin hastanın kendi adına en iyi kara­rı vermek için gereksindiği bilgiyi ona sağlayacağına olan inanca dayalı güvene bırakmıştır. Bu dönüşüm aydınlatılmış onam doktrini (informed consent doctrine) adı verilen yeni bir kavramı ortaya çıkarmıştır.(7) Has­tanın iletişimde katılımcı olabilmesi için onun değerlerinin de etkin oldu-


36

37
ğu bir söylemi benimsemek gerekir. Bu, hem paylaşımcı hekim-hasta iliş­kisi hem de hekim-hasta ilişkisinde demokratik çatışma çözümü yöntem­lerinin geçerli olabilmesi için gereklidir. Bunun tıp uygulamasındaki en belirgin yansıması aydınlatılmış onam uygulamasıdır.

Aydınlatılmış Onam; hastanın kendisine uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerinin kapsamını, yararlarını, olası istenmeyen sonuçlarını; söz konusu olan yönteme seçenek oluşturabilecek öteki yöntemleri ve bunla­rın yapısal ve sonuçsal özelliklerini bilerek bu uygulamaları kabul ya da reddetmesidir. Aydınlatılmış onam alma işlemi bir çatışma çözümüdür. Hekim bu bağlamda hastanın kararlarına saygı göstermek durumundadır. Bilindiği gibi hekim-hasta ilişkisi bir tür otorite içerir, ancak bu otoriteyi anlayabilmek için otorite kavramına yakından bakmak gerekir.

Otorite (yetke) kavram olarak iki temel etkene dayandırılabilir. Bunlar­dan birincisi güce dayalı yetkedir. Güce dayalı yetkede güce sahip olanın öteki üzerindeki baskısı söz konusudur. Bu nedenle yetke yöneldiği kişi­de gelişme ve değişme yerine boyun eğmeyi hedefler. Yetkenin yöneldiği kişi hiçbir zaman gücünü yapıcı bir biçimde kullanamaz ve ilişkide gerçek bir taraf olamaz. Otorite kavramının dayanabileceği ikinci etken bilgidir. Bilgiye dayalı yetke baskı içermez; yetkeye sahip olan tarafın bilgi ve be­cerisi ya da yeteneği, yetkenin yöneldiği kişide bir kabule yol açar. Bu ne­denle yetkenin yöneldiği kişi gelişme ve değişme olanağına sahiptir. O da ilişkide kişisel gücünü kullanabilir. Hekim-hasta ilişkisindeki yetkenin bil­giye dayalı bir otorite ilişkisi olduğu çok önemle vurgulanmalıdır. Bu du­rumda hasta kendi amaçları ile ilgili özel bir bilgiyi ilişkide kullanarak bu yetkeden payını alır. Hekimse tıp bilgisinin ve becerisinin sağladığı farklı bir yetkeyle ilişkide varolur. Hekim-hasta ilişkisindeki bilgiye dayalı yetke demokratik çatışma çözümlerine olanak verir. Aynı zamanda hastayla ya­şanan değer çatışmalarının anlaşılmasını ve bir çözüm olasılığının ortaya çıkmasını sağlar. Değer çatışmalarında hekimin model oluşturması, da­nışmanlık görevini yerine getirmesi önemlidir. Ancak değersel çatışmalar­da son söz her zaman hastaya bırakılmalıdır. Klinik uygulamada bazı özel durumlar dışında aydınlatılmış onam alma bir zorunluluktur. Bugün birçok Batı ülkesinde, bu uygulama yerleşmiş durumdadır.

Konumuzun içinde daha ayrıntısal bir yer almakla birlikte hekimin Farklı kimliklerinden birisi, onun araştırmacı olduğu durumlardır. Burada söz edeceğimiz araştırma, tıp etkinliği sırasında sık Tasladığımız, bilimsel bilgi üretmeye yönelik klinik araştırmalardır. Bu araştırmalarda araştırma­cı konumundaki hekimin amacı hastayı iyileştirmekten çok ya da kimi za-

man tümüyle bilimsel bilgi elde etmektir. Aynı kişide var olan bu iki kim­lik önemli bir algılama sorununa yol açmaktadır. Hasta çok zaman karşı­sındaki hekimin araştırma amacıyla orada bulunduğunu bilse bile bunun anlamını tümüyle kavrayamamakta, onun kendi sağlığı ve iyiliği için ora­da bulunduğu yanılgısına düşmektedir. Araştırmanın söz konusu olduğu ilişki biçiminde 3. tür (paylaşımcı) ilişki söz konusu değildir. İlişkinin tüm belirleyicileri hekimin denetimindedir. Hasta ya işbirliği yapmakta ya da tümüyle edilgin durumda bulunmaktadır. Bu durumdaki hastaya, ilişkide­ki konumu da dikkate alınarak denek demek daha uygundur.

Hekimin koruyucu hekimlik ya da halk sağlığı etkinliği içinde olması durumunda hasta ya da kişinin konumu iki önemli farklılık gösterir. Ön­celikle burada kişi toplumsal bir öğe olarak ele alınmaktadır. Ayrıca onun hekimle ilişkisi hem süre olarak çok kısadır, hem de içeriği yüzeyseldir. Konusu insan olan öteki bilimlerde olduğu gibi koruyucu hekimlikte de in­san kitlenin bir parçası olarak anlam kazanır. Bu alan tıpla öteki insan bi­limlerinin konu bakımından kesiştikleri bir alandır da denebilir.(l) Koru­yucu hekimliğin bir başka özelliği, burada hekim tarafından ele alınan in­sanın her zaman hasta olmamasıdır. Bu bakımdan hastanın iyiliği ya da yararı yerine toplumun yararı ön plandadır. Bireysel yarar ise dolaylıdır.

Öz olarak tıpta insanın, öteki insan bilimlerinde insanların söz konusu olduğunu ve bunun tıbbı bir bilim değil, doğrudan uygulamalı bir alan du­rumuna getirdiğini, hekim-hasta ilişkisini ele alırken bunu göz önünde tut­manın önemini vurgulamak gerekir.

Hekim-hasta ilişkisini düzenleyen kurallar 3 ana başlıkta ele alınabilir.

1. Etik ilkeler: 4 temel etik ilke vardır. Öteki ilkeler büyük ölçüde bun­lara dayanırlar.

a. Zarar vermeme ilkesi: "Primum non nocere" (Hipokrat) Hipokrat'tan
bu yana bu ilke tıbbın temel ilkesi olmuştur, insanın ölümlü olduğu ve he­
kimin her zaman hastasını iyileştiremeyeceği gerçeğine dayalı olarak ko­nulan bu kural, yarar sağlama çabasından önce zarar vermemenin düşü­nülmesi gerektiğini vurgular.

b. Yarar ilkesi: Hastaya yararlı olmaya çalışmanın hekimin temel gö­revlerinden biri olduğunu vurgular. Tıp genel olarak yararcı bir etkinlik
olarak görülebilir. Bu nedenle amacı, olanaklı olduğu her durumda hasta­nın iyileşmesine yarayacak olanı saptamaya ve uygulamaya çalışmaktır.

c. Özerkliğe saygı ilkesi: Özerkliğin temel bir insan özelliği olduğunu ve
hekimin hastayla ilişkisinde buna saygı göstermesi gerektiğini belirtir.


38

39

Hastanın özerkliğini korumak, geliştirmek ve onarmak tıbbın, dolayısıyla da hekimin temel amaçlarından biridir. Bu nedenle, bazı özel durumlar dı­şında hekimin hastanın özerkliğine saygı göstermemesi tıp etiği açısından haklı çıkarılamaz.

d. Adalet ilkesi: Başta hasta olmak üzere tüm insanlara karşı adil ol­mayı gerektirir.(8)

Bu ilkelere bu kitabın ilerleyen bölümlerinde ayrıca daha geniş bir bi­çimde yer verilecektir.

  1. Deontolojik ilkeler: (Bakınız Tıbbi Deontoloji Tüzüğü)

  2. Yasal metinler: Bu noktada hekim sorumluluğundan söz etmek ge­
    rekir. Hekimin eylemi ilkece her durumda hastanın beden bütünlüğüne
    saldırıdır, ancak bu yüzden hekim yasalarca sorumlu tutulmamaktadır.
    Bunun iki temel nedeni vardır.

Hekimin hastanın beden bütünlüğüne saldırıda bulunduğu gerekçesiy­le yasalar tarafından sorumlu tutularak cezalandırılmamasının asıl nedeni onun bir hakkı kullanmakta olmasıdır. Bu hak onun gördüğü özel eğitim nedeniyle elde ettiği bir haktır, ikinci önemli neden ise hastanın rızasıdır. Hekim hastaya yönelik eylemini onun rızası ile gerçekleştirdiği için so­rumlu tutulmaz. Bu yüzden de hasta üzerinde herhangi bir girişimde bulu­nurken onun rızasını alması çok önemlidir.

Hekimin mesleğini uygularken sorumlu tutulmaması ancak onun bi­limsel gerekler doğrultusunda hareket ettiği durumlar için geçerlidir. Ha­talı davrandığı durumlarda elbette ki sorumluluğu olacaktır.

Hekim-hasta ilişkisinin hekim yönü oldukça iyi incelenmiştir. Hekimin görevleri, sorumlulukları ve bağlı olduğu kurallar oldukça kesin sınırlarıy­la çizilmiştir. Aynı durum hasta için söz konusu değildir. "Hasta Haklan" günümüzde üzerinde çok durulan bir konu olmakla birlikte, hastaların gö­revleri ve sorumlulukları yeterince incelenmemiştir. Hekim-hasta ilişkisin­de hastanın temel görevlerinden biri, sağlık durumu ile ilgili bilgiyi iste­mek, verilen bilgiyi anlamak ve kendi değerleri doğrultusunda uygun ka­rarlar almaktır, ikinci önemli görevi ise, sağlığını korumaktır. Bunun için gerektiğinde yaşam biçiminde değişiklikler yapmak gibi bazı etkinliklerde bulunması gerekir.

Çağdaş tıbbın hekim-hasta ilişkisinde öngördüğü paylaşımcı ilişki mo­deli hem hekimin, hem de hastanın görevlerini yerine getirmesi ve sorumluluklarının bilincinde olması koşuluna dayanır.

KAYNAKLAR

1. Örs Y. Geçmişte ve günümüzde hekim-hasta ilişkileri. Tıp Dünyası. 48: 224-30,

319-27, 1975.

  1. Cüceloğlu D. insan İnsana. 1. baskı, istanbul. Altın Kitaplar Yayınevi. 1987.

  2. Gordon T. Aile İletişim Dili. 2. baskı. İstanbul. Sistem Yayıncılık. 1996.

  3. Gordon T. Edwards WS. Doktor-Hasta İşbirliği. I. baskı, istanbul. Sistem Ya-

yıncılık. 1997.

5. Kadıoğlu S. Hasta ve Hekim Kimlikleri Üzerine. Ankara Üniversitesi Tıp Fakül-

tesi Deontoloji Anabilim Dalı. Doktora dersi sunuşu. 1992.

6. SzaszTS., Knoff WF., HollenderMH. The doctor-patient relationship and its his-

torical context. American Journal of Psychiatry 1958; I 15: 522-28.

7. Oğuz MY. Hasta hakları alanındaki gelişmeler ve değişen değerler. Türkiye Kli-

nikleri Tıbbi Etik Dergisi 1997; 5(2):50-55.

8. Beauchamp TL. Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4th edition. Mew

York. Oxford University Press. 1994.




sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını iconHekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir....

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını iconİnsanlar temel ihtiyaçlarını karşılayabilmek için çalışmak zorundadırlar....

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını icon…Gücü yetenlerin haccetmesi Allah'ın insanlar üzerinde bir hakkıdır

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını icon"Ey iman edenler! Kendinizi ve ailenizi (cehennem) ateşinden koruyun....

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını icon"Ey iman edenler! Kendinizi ve ailenizi (cehennem) ateşinden koruyun....

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını iconSonra meyvelerin tümünden ye, böylece Rabbinin sana kolaylaştırdığı...

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını iconEy İnsanlar! Sizi tek bir candan yaratan ve ondan da zevcesini vareden,...

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını iconNeden(sebep)-sonuç İLİŞKİSİ

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını icon*Komutanlar iş bilir insanlar değilse, asker çok olmuş neye yarar?

Hekim-hasta ilişkisi insanlar arası ilişkinin özel bir biçimidir. Bu neden­le bu ilişkiyi incelemeden önce insanlar arası ilişkinin temel ilke ve kural­larını iconBebek beslenmesinde 0-3 yaş arası kritik bir dönemdir. Bu dönemde...


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com