AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT


t.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar
baslık11.jpg

AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT

İŞE GİRİŞ/PERİYODİK MUAYENE FORMU




İŞYERİNİN: Unvanı: __________________________________________ SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No: _____________________ Adresi: ___________________________________________ Tel No:__________________________________________ Faks No:_________________________________________ E-Posta:__________________________________________

İŞÇİNİN: Adı ve soyadı: ERTUĞRUL DURNA TC Kimlik no: 27629066750 Doğum Yeri ve Tarihi: ÇEMİŞGEZEK-1961 Cinsiyeti: ERKEK Eğitim durumu: ÜNİVERSİTE Medeni durumu:EVLİ Çocuk Sayısı:2 Ev Adresi: __________________________________________ Tel No: __________________________________________ Mesleği: __________________________________________ Yaptığı iş: __________________________________________ Çalıştığı bölüm: __________________________________________ Daha önce çalıştığı yerler: __________________________________________ İş Kolu:__________ Yaptığı iş: ___________ Giriş-çıkış tarihi: _____________ 1._________________________________________________________ 2._________________________________________________________ 3._________________________________________________________

Özgeçmişi: Kan grubu: A Rh (+) Pozitif Konjenital/kronik hastalık: __________________________________________ Bağışıklama: __________________________________________ - Tetanoz: __________________________________________ - Hepatit: __________________________________________ - Diğer : __________________________________________ İmza

Soygeçmişi: __________________________________________ Anne:___________Baba:__________ Kardeş:____________ Çocuk:___

Nasrullah İş Merkezi Kat:5 Kastamonu Tel & Faks : 0(366 ) 212 32 26

İsim:

TIBBİ ANAMNEZ: 1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Hayır Evet - Balgamlı öksürük __________________________________________ - Nefes darlığı __________________________________________ - Göğüs ağrısı__________________________________________ - Çarpıntı__________________________________________ - Sırt ağrısı__________________________________________ - İshal veya kabızlık__________________________________________ - Eklemlerde ağrı__________________________________________

2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?




Hayır Evet - Kalp hastalığı __________________________________________ - Şeker hastalığı_________________________________________ - Böbrek rahatsızlığı______________________________________ - Sarılık________________________________________________ - Mide veya oniki parmak ülseri_____________________________ - İşitme kaybı __________________________________________ - Görme bozukluğu_______________________________________ - Sinir sistemi hastalığı____________________________________ - Deri hastalığı __________________________________________ - Besin zehirlenmesi______________________________________ 3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı? Hayır Evet ise tanı…………………………………………………………….. 4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi? Hayır Evet ise nedir?…………………………………………………………….. 5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi? Hayır Evet ise nedir?…………………………………………………………….. 6. Son biryıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi’ne gittiniz mi? Hayır Evet ise sonuç…………………………………………………………….. 7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı? Hayır Evet ise nedir ve oranı………………………………………………... 8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Hayır Evet ise nedir?…………………………………………………………….. 9. Sigara içiyor musunuz? Hayır Bırakmış .........ay/yıl önce ...........ay/yıl içmiş .........adet/gün içmiş Evet .......... yıldır ............ ..adet/gün 10. Alkol alıyor musunuz? Hayır Bırakmış ............ yıl önce …………. yıl içmiş ………….sıklıkla içmiş İmza Evet .......... yıldır ...........sıklıkla

İsim:

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI a) Duyu organları:__________________________________________________ - Göz:____________________________________________________________ - Kulak-Burun-Boğaz:________________________________________________ - Deri:____________________________________________________________ b) Kardiyovasküler sistem muayenesi : _________________________________ c) Solunum sistemi muayenesi: _______________________________________ d) Sindirim sistemi muayenesi:________________________________________ e) Ürogenital sistem muayenesi:______________________________________ f) Kas-iskelet sistemi muayenesi:______________________________________ g) Nörolojik muayene: ______________________________________________ ğ) Psikiyatrik muayene:______________________________________________ h) Diğer -TA: ________ / _______ mmHg -Nb:_______ /dk Boy:_________ Kilo:____________ BMI:______________

LABORATUVAR BULGULARI: a) Biyolojik analizler:_________________________________________________ - Kan:_____________________________________________________________ - İdrar: ___________________________________________________________ b) Radyolojik analizler:_______________________________________________ c) Fizyolojik analizler: _______________________________________________ - Odyometre:______________________________________________________ - SFT:_____________________________________________________________ d) Psikolojik testler:_________________________________________________ e) Diğer:__________________________________________________________

KANAAT VE SONUÇ: 1- Şantiyelerde görevini devamlı olarak yapmaya engel bir durumu yoktur

TARİH: …../…… / ……..

Dr. Ahmet YILDIRIM İşyeri Hekimi Protokol no: Diploma Tarih ve No:01.08.1991/9665 Diploma Tescil Tarih ve No:20.11.1992/62675 İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:9850-93



Nasrullah İş Merkezi Kat:5 Kastamonu Tel & Faks : 0(366 ) 212 32 26

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconEk – II ağir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAğır ve Tehlikeli İşlerde Çalıştırılacak İşçiler

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT iconAĞir ve tehlikeli İŞlere aiT Çİzelge

AĞir ve tehlikeli İŞlerde çalişacaklara aiT icon1. Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliği


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com