Ek-2 İŞe giRİŞ / periyodik muayene formu
| EK-1 İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ  EK-2 İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU İŞYERİNİN : Unvanı: SGK Sicil No: Adresi: Tel No: Faks No: E-posta:
ÇALIŞANIN : Adı ve Soyadı: T.C.Kimlik No: Doğum Yeri ve Tarihi: Cinsiyeti: Eğitim Durumu: Medeni Durumu: Çocuk Sayısı: Ev Adresi: Tel No: Mesleği: Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır) : Çalıştığı bölüm: Daha önce çalıştığı yerler (Bugünden geçmişe doğru): İşkolu : Yaptığı iş: Giriş-çıkış tarihi: 1. 2. 3. Özgeçmişi : Kan grubu: Konjenital/kronik hastalık: Bağışıklama: - Tetanoz: - Hepatit: - Diğer: Soy geçmişi: Anne : Baba : Kardeş : Çocuk: TIBBİ ANAMNEZ : 1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı? Hayır Evet - Balgamlı öksürük - Nefes darlığı - Göğüs ağrısı - Çarpıntı - Sırt ağrısı - İshal veya kabızlık - Eklemlerde ağrı 2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri için teşhis konuldu mu? Hayır Evet - Kalp hastalığı - Şeker hastalığı - Böbrek rahatsızlığı - Sarılık - Mide veya on iki parmak ülseri - İşitme kaybı - Görme bozukluğu - Sinir sistemi hastalığı - Deri hastalığı - Besin zehirlenmesi 3. Hastanede yattınız mı? Hayır Evet ise tanı…............................................................................... 4. Ameliyat oldunuz mu? Hayır Evet ise neden?….......................................................................... 5. İş kazası geçirdiniz mi? Hayır Evet ise ne oldu?…....................................................................... 6. Meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu? Hayır Evet ise sonuç….......................................................................... 7. Maluliyet aldınız mı? Hayır Evet ise nedeni ve oranı…............................................................ 8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Hayır Evet ise nedir?…........................................................................... 9. Sigara içiyor musunuz? Hayır Bırakmış ….......ay/yıl önce …..........ay/yıl içmiş …........adet/gün içmiş Evet ….......yıldır …...........adet/gün 10. Alkol alıyor musunuz? Hayır Bırakmış …...........yıl önce …...........yıl içmiş ….............sıklıkla içmiş Evet …............yıldır …...........sıklıkla FİZİK MUAYENE SONUÇLARI : a) Duyu organları. - Göz - Kulak-Burun-Boğaz - Deri b) Kardiyovasküler sistem muayenesi. c) Solunum sistemi muayenesi. ç) Sindirim sistemi muayenesi. d) Ürogenital sistem muayenesi. e) Kas-iskelet sistemi muayenesi. f) Nörolojik muayene. g) Psikiyatrik muayene. ğ) Diğer. -TA: / mmHg -Nb: / dk. -Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi: LABORATUVAR BULGULARI : a) Biyolojik analizler. - Kan - İdrar b) Radyolojik analizler. c) Fizyolojik analizler. - Odyometre - SFT ç) Psikolojik testler. d) Diğer. KANAAT VE SONUÇ* :
çalışmaya elverişlidir.
……/……/…… (*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs... bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.) İMZA Adı ve Soyadı: Diploma Tarih ve No: İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No: EK-3 YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU İşyerinin: Unvanı: SGK Sicil No: Adresi: Tel ve Faks No: E-posta: İşkolu: Çalışan sayısı: Erkek: Kadın: Genç: Çocuk: Toplam:
Tarih İş Güvenliği Uzmanı İşveren İşyeri Hekimi İmza İmza İmza EK-4 D  İĞER SAĞLIK PERSONELİ BELGESİEK – 5 TABELA   T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ÖZEL “EĞİTİM KURUMU UNVANI” İŞYERİ HEKİMLİĞİ EĞİTİM KURUMU EK – 6 EĞİTİM KURUMU YETKİ BELGESİ  EK – 7 ……………………………………….. İŞYERİ HEKİMLİĞİ EĞİTİM KURUMU GÜNLÜK KATILIMCI DEVAM ÇİZELGESİ Program ID Kodu ve Türü: Tarih: Derslik Kontenjanı:
EK – 8 …Eğitim Kurumu EĞİTİM KATILIM BELGESİ Tarih: Belge No: İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik kapsamında aşağıda kimlik bilgileri yazılı ……………………………………….., yeterli katılımı sağlamış ve …………………………………. eğitim programını tamamlayarak bu belgeyi almaya hak kazanmıştır. Adı-Soyadı :………………………….. T.C. Kimlik No :………………………….. SGK Sicil No :………………………….. Mesleği :………………………….. Bitirdiği Program:………………………….. Eğitim kurumu yetki belgesi tarih/no: Pratik Eğitim Gördüğü Tarih Aralığı: Pratik Eğitim Gördüğü İşyeri Onayı: Eğitim Kurumu Yetkilisi (Kaşe-İmza) (Kaşe-İmza) EK – 9 İŞYERİ HEKİMLİĞİ VE İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI EĞİTİCİ BELGESİ  EK – 10 DİĞER SAĞLIK PERSONELİ EĞİTİCİ BELGESİ  EK - 11 İŞYERİ HEKİMLERİ, DİĞER SAĞLIK PERSONELİ, EĞİTİCİLER VE SORUMLU MÜDÜRLER İÇİN İHTAR TABLOSU
EK-12 İŞYERİ HEKİMLİĞİ EĞİTİM KURUMLARI İÇİN İHTAR TABLOSU
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
sosyal ağlarda paylaşma
