İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu


sayfa1/3
  1   2   3
MİTRAL KAPAK TAMİRLERİ
İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu bölümde mitral kapak patolojilerinde protez kapak kullanılmaksızın uygulanan cerrahi tamir ele alınmaktadır.

Tarihçe

Mitral kapak tamirinin tarihçesi bir yüzyıl öncesine dayanmaktadır. İlk başarılı girişim 1902 yılında Sir Thomas Lauder Brunton tarafından mitral darlığı bulunan bir olguda daha az kanama yaratacağına inandığı sol ventriküler yol ile uyguladığı dilatasyonu kısa bir makalede bildirmiştir (1). İlerleyen yıllarda başarısız girişimler nedeniyle tekniğe 1925’e dek ara verilmiş ve sonrasında Souttar mitral darlığı bulunan bir olguda sol atriyal appendiks yoluyla parmağını kullanarak uyguladığı tamiri bildirmiştir (2). 1938’te mitral yetmezliği olan bir olguda anulusa sirkümferensiyel dikiş koyan Glover ve Davilla modern anuloplasti tekniğinin öncüleri olmuştur (3). 1955’te mitral kapak dilatörünün Logan ve Turner tarafından geliştirilmesiyle daha geniş ve başarılı kapalı komissurotomi mümkün olmuştur (4).

1953’te Gibbon tarafından kalp akciğer makinası ve kardiyopulmoner bypas’ın kullanıma sunulmasıyla mitral kapağın direkt cerrahi görüşü mümkün olmuş ve çeşitli tamir tekniklerin geliştirilmesine olanak sağlamıştır (5). Lillehei ve arkadaşları izole mitral yetmezliği olan bir olguda kardiyopulmoner bypass altında anuloplasti ile başarı sağlamıştır (6). 1961’de Star ve Edwards ilk mitral kapak replasmanını uygulamış (7), ilerleyen 20 yıl boyunca çeşitli kapak protezleri geliştirilmiş ve kapak replasmanı kapak cerrahisinde kullanılan teknik haline gelmiştir. Az sayıda cerrah tarafından tamir teknikleri geliştirilmeye devam edilmiştir. Wooler ve arkadaşları mitral anulusun sirkümferensiyel şeklini azaltmaya yönelik olarak kommissüral sütürlerle anuloplasti uygulamış (8), Sauvage ve Wood ise romatizmal kapak hastalığında posteriyor kapakçığı perikard ile güçlendirerek koaptasyonu düzeltmeyi amaçlamıştır (9). Rüptüre posteriyor kordada flail segmentin çıkarılması, anulus plikasyonu gibi teknikler geliştirilmiş olmakla birlikte kapak replasmanı ağırlığını korumuştur.

1971 mitral kapak tamiri tarihinde özel bir öneme sahiptir. Carpentier mitral yetmezliğin patolojik anatomisini fizyolojik bir sınıflama ile ortaya koymuş ve kendi adı ile anılan mitral ringi geliştirmiştir (10). Çeşitli kapakçık anomalilerinin tamiri ile birlikte ringin uygulanması tekniğin önünü açmıştır. Prostetik kapaklarda olduğu gibi farklı tipte ringler geliştirilmiştir. Duran (11) fleksibl yapıda ventrikül kontraksiyonu ve anuler hareketle uyumlu “fizyo-ring”’i geliştirmiştir. Özellikle birçok ringin (Carpentier, Cosgrove, St Jude gibi) kullanım alanına girmesi, prostetik kapakların dezavantajlarının görülmesi ve başarılı tamir sonuçlarının bildirilmesi ile birlikte tamir metodları tekrar popülarize olmuştur.
Mitral Kapağın Cerrahi Anatomisi

Mitral kapak; kapakçıklar (anteriyor ve posteriyor), korda tendinea, papiller kaslar (anterolateral ve posteromediyal), mitral anulus, atriyal myokard ve sol ventriküler myokard olmak üzere 6 fonksiyonel komponentten meydana gelir (12).

Mitral kapakçıklar

Mitral kapakta anteriyor (septal veya aortik) ve posteriyor (mural) olmak üzere şekil ve büyüklükleri farklı ve kollajen ile desteklenmiş endokard ile kaplı 2 adet kapakçık (liflet) mevcuttur. Anteriyor kapakçık semisirküler veya triangüler, posteriyor kapakçık ise kuadrangüler yapıdadır (Resim 1,2). Alan olarak daha büyük olan anteriyor kapakçık, anulusa yaklaştıkça ince ve şeffaf yapıda iken, serbest kenara yaklaştıkça kalınlığı artar. Kalınlaşan pürtüklü bölgeye rough zone adı verilir ve bu bölge sistol esnasında kapakçıkların karşılıklı temas ettiği yüzeydir. Rough zonun devamında ventrikül kontraksiyonunda atriyuma doğru kabaran bölge olan clear zon (resim 3) mevcuttur. Clear zon ile anulus arasındaki tersiyer kordaların yapışma yeri olan ve sadece posteriyor kapakçıkta bulunan bazal zon mevcuttur. Posteriyor kapakçık çevresel olarak anulusun 2/3’ünü oluşturduğu halde anteriyora oranla daha dar olduğu için alan olarak hemen hemen anteriyor kapakçığa eşittir. Bu kapakçıklar doğrudan anulusa ve sekonder kordalar yoluyla papiller kaslara bağlıdır. İki komşu anatomik yapı arasındaki çizgisel veya noktasal bileşke anlamına gelen komissürler, kapakçıkların anulusa yakın bölgede birleştiği alanlardır. Bu iki komissüre anterolateral ve posteromediyal komissür adı verilir.

Anteriyor kapakçık kalbin fibröz iskeletiyle devamlılık gösterir. Bu kapakçık aort kapağının sol ve nonkoroner kapakçığın yarısıyla aorta-mitral fibröz devamlılık vasıtasıyla komşudur. Posteriyor kapakçık, 2 adet kleft adı verilen çentik ile skallop adı verilen 3 kısma ayrılır. Bu skalloplar anterolateral (P1), middle (orta, P2) ve posteromediyal (P3) adını alır. Kleft bölgelerine yelpaze şeklindeki “fan-shaped” kordalar yapışırlar.

Toplam mitral kapakçık alanı (ortalama 9.9 cm2) yaklaşık olarak sistolik orifiz alanının (4-6 cm2, ortalama 5.2 cm2) iki katıdır. Mitral kapakçıklar, triküspit kapağa oranla daha küçük alana sahiptir ve daha sert yapıdadır. Bu nedenle kapalı olduğunda atriyum içine doğru hareketi daha azdır.

Anulus

Kapakçıklarının atriyum ve ventrikülün muskuler yapılarına bağlantı noktasını oluşturan halka şeklindeki yapıdır. Normal erişkinde anulus çevresi ortalama 8.5-10cm’dir. Bu yapı kapak protezlerinin yerleştiği ring halkasının aksine esnek bir yapıya sahiptir. Esnek yapıyı sağlayan mekanizmanın anteriyor kapakçığın bazal kısmındaki atriyal myokardiyal kaslar ile sol ventrikül bulbospinal ve sinospiral bant adı verilen kaslar olduğu düşünülmektedir (13). Bu esnek yapı nedeniyle sfinkterik bir hareketle sol atriyum ve ventrikülün sistolik kontraksiyonu esnasında çapında ¼ oranında azalma meydana gelir. Aynı zamanda çap dışında orifizde her kontraksiyon esnasında şekil değişikliği meydana gelir. Sistolde elips şeklindeki orifis diyastol sonunda sirküler yapı alır. Bu esnek yapı sayesinde anulusun efektif orifis alanı diyastolde genişler ve koaptasyon başarıyla sağlanır. Mitral kapağın bu dinamik doğası anuloplasti cihazlarının seçimini önemli kılabilir.

Kalp iskeletini oluşturan fibröz trigonlar mitral kapağın anteriyor kısmı ile devamlılık gösterir. Bu kısım fibröz yapı nedeniyle esneme kabiliyeti sınırlıdır ve mitral yetersizliğinde genişlemez.

Korda tendinea

Korda tendinealar mitral kapak kapakçıklarını papiller kas ve ventrikül duvarına bağlayan konnektif veya muskuler yapılı oluşumlardır. Posteriyor kapakçığa yapışan kordalar anteriyora göre daha kısa ve incedir. Primer (marjinal), sekonder (mediyal), tersiyer (bazal) ve komissüral kordalar olmak üzere 4 grupta incelenebilirler.

Primer kordalar, kapakçıkların serbest kenarı boyunca seyreden fibröz banda yapışır. Kapakçıkların kapanma esnasında prolabe olmasını veya her birinin kendi başına hareket etmesini engellerler ve temas yüzeyi olan rough zonun karşılıklı gelmesini sağlarlar. Normal mitral kapak, ortalama 25 primer kordaya sahiptir ve bunlardan 9’u anteriyor, 14’ü posteriyor kapakçığa ve 2’si komissüre yapışır. Mitral kapak prolapsuslarının önemli bir kısmında kordaların eksik veya düzensiz yerleşimi sorumlu tutulmuştur. Sekonder kordalar kapakçıkların ventrikül yüzeylerinde rough ile clear zon arasında bulunan koaptasyon hattındaki bileşkeye yapışırlar. Ventrikül kontraksiyonunda önemli rolleri vardır. Ventrikülün konal şeklini sağlarlar ve bu kordaların eksizyonu ventrikülün globüler şekil almasına neden olur (14,15). Sadece posteriyor kapakçıkta bulunan tersiyer diğer adı ile bazal kordalar sol ventrikülden veya küçük trabeküllerden köken alırlar ve kapakçığın ventriküler yüzeyine anulusa yakın bölgede yapışırlar. Komissüral kordalar ise posteromediyal ve anterolateral papiller kaslardan çıkarlar, yelpaze şeklinde 5-7 kordaya ayrılarak her iki kapakçığa yapışırlar ve böylece diğer kordalardan ayırt edilebilirler (Resim 4).

Papiller kaslar

Sol ventrikül duvarının uzantısı olup nörovasküler komponentlerini de ventrikülden alırlar. Sol ventrikül serbest duvarının 1/3 apekse yakın bölgesinden köken alan papiller kaslar anteriyor (anterolateral) ve posteriyor (posteromediyal) olmak üzere 2 adettir. Anteriyor papiller kas his huzmesinin sol bandının anteriyor ve posteriyor dallarıyla innerve olur. Kanlanması ise başta 2. septal olmak üzere sol ön inen koroner arterin (LAD) birçok dalı, diyagonal veya sirkumfleks (Cx) arterin marjinal dalları ile gerçekleşir. Posteriyor papiller kasın beslenmesi ise tek damar sistemine bağlıdır. Bu damar posteriyor inen arterin (PDA) septal dalı veya %8 olguda Cx arterin terminal dalıdır. Papiller kasların periferik kısmı ayrıca ventriküldeki kandan diffüzyon ile de beslenir. Posteriyor papiller kaslar kollateralden fakir tek arterden beslenmesi nedeniyle iskemi ve infarktüse anteriyor papiller kasa göre daha duyarlıdır. Bu nedenle papiller kas rüptürü posteriyorda daha sık meydana gelir.

Mitral kapak tam olarak açık olduğu andaki açıklık alanı primer orifis olarak isimlendirilir. Papiller kaslar ve kordalar subvalvüler aperey olarak adlandırılır ve buradan kanın sol ventriküle geçişine izin veren aralıkların alanı toplamı mitral kapağın sekonder orifizini oluşturur.

Sol Atriyum ve Sol Ventrikül

Sol atriyum anulus kontraksiyonunda rol alır. Anulus atriyal kontraksiyonun başında yani geç diyastolde en geniş halini alır. Atriyal kontraksiyonun çeşitli nedenlerle kaybı anulusun fizyolojik hareketini olumsuz etkiler. Sol ventrikül posteriyor duvarı kapakçık koaptasyonunun sağlanmasında önemlidir. Papiller kaslar ventrikülden kaynaklanır ve ventrikül dilatasyonu varlığında kapakçıkları kordalar aracılığıyla yönlendiren bu kaslardaki gerilim ve senkronizasyon bozulur. Bu da kapakçık koaptasyonunu olumsuz etkiler.

Mitral kapağın cerrahi komşulukları

Mitral kapak aort kapağı, koroner sinüs, Cx ve AV nod koroner arteri, AV nodu ve ileti sistemi ile yakın komşuluğa sahiptir (Resim 5). Bu durum ilgili yapıların cerrahi esnasında yaralanma riskini beraberinde getirir. Sirkumfleks koroner arteri posteriyor interventriküler oluk içerisinde anulusun lateral kenarı boyunca ilerler. Basit bir ifade ile sol atriyal yaklaşımla cerrahi esnasındaki mitral kapak görüntüsü bir saate benzetilirse sirkümfleks koroner arteri mitral kapağa saat 6-9 hizasında en yakındır. Sol koroner arter sistemi dominant ise Cx, posteriyor kapakçığa paralel seyreder. Saat 5 hizasında ise koroner sinüs bulunmaktadır. Anteriyor kapakçığın merkezinde saat 10-12 hizasında aort kapağının nonkoroner ve sol koroner kapakçığı bulunmaktadır. Derin alınan sütürler aort kapağında yaralanmalara ve disfonksiyona neden olabilir. Santral fibröz cisimcik ve sağ fibröz trigon bölgesi ise ileti sistemi için riskli bölgedir.

Mitral Kapak Nasıl Çalışır?

Mitral kapağın açılıp ve kapanmasının önceleri pasif bir hareket olduğu düşünülürken günümüzde bu düşünce çürütülmüştür. Artık mitral kapağın yukarıda anlatılan fonksiyonel birimlerin aktif olarak katıldığı kalp içi basınçlardan etkilenen dinamik bir mekanizmaya sahip olduğu bilinmektedir. Papiller adaleler ile kapakçıklar arasındaki kordaların pozisyonu maksimal mekanik gücü sağlar (Resim 6). Sistol başında sol ventrikül basıncının hızla atriyum basıncının üstüne çıkmasıyla mitral kapak kapanır. Aynı anda sol ventrikül sistolü ile birlikte papiller kaslarda da kontraksiyon meydana gelmekte, ejeksiyonun erken safhasında kordalarda gerilim düşmektedir. Mitral kapak papiller kaslar uzarken kapanır ve papiller kasların kordalar vasıtasıyla bağlı olduğu kapakçıklar diyastol sonunda koapte olur. Koapte olan kapakların atriyum içine prolabe olmasını yine kordalar engeller. Sol atriyum ve ventrikül arasında erken diyastolde oluşan basınç gradiyenti ve izovolumik relaksasyon sırasında sol ventrikül basıncının düşmesiyle mitral kapak açılır. Bu esnada papiller kaslar kısalır ve kapakçıklar açılır. Ventrikül kontraksiyonu esnasında papiller kasların uzunluğu kapak koaptasyonunda önemlidir. Örneğin erken diyastolde meydana gelen ventriküler erken vuru kapakçıkların kapanma anındaki papiller kas senkronizasyonunu bozarak geçici bir mitral kaçağa neden olabilir. Ventrikül dilatasyonu ile meydana gelen mitral yetmezlikte de papiller kasların yerleşim yerlerinin dilatasyon ile değişmesi ve kapanma esnasında yine senkronizasyonlarının bozulması söz konusudur.
Patofizyoloji

Özellikle gelişmiş batı ülkelerinde mitral yetmezliğin en sık görülme nedeni mikzomatöz dejenerasyondur (Barlow sendromu, floppy kapak). Daha çok kadınları etkiler. Ciddi yetmezlik varsa aritmi veya korda rüptürlerine bağlı ani ölüm, endokardit ve serebral embolizm (atriyal fibrilasyon varlığında) riski yüksektir. Histolojik olarak kapakçığın bağ dokusunun asid mukopolisakkarit ile infiltrasyonu sözkonusudur. Hastaların çoğunda patoloji posteriyor kapakçıktadır. Korda tendinealarda kalınlaşma, elongasyon, rüptür ve anulus dilatasyonu kapakçık patolojisine ikincil olarak gelişebilir.

Bakteriyel endokardit, kapakçıkları etkileyerek penetrasyona, ülserasyona ve kapakçık retraksiyonu yaparak mitral yetmezliğe neden olabilir. Ayrıca vejetasyonlar ve abseler kapak komponentlerinin sağlıklı çalışmasını etkileyebilir.

Korda rüptürü genellikle mitral prolapsus, Marfan sendromu, romatizmal hastalık ve endokarditte görülür. Nadiren genç hastalarda, hamilelerde ve künt travmalarda da izlenebilir.

Mitral yetersizliğin önemli nedenlerinden biri de papiller kasların ve/veya komşu ventrikül duvarının iskemik hasarı nedeniyle meydana gelir. Bu hastalık revaskülarizasyon sonrası düzelen reversibl iskemiden kardiyojenik şoka neden olan papiller kas rüptürüne (Resim 7) dek birçok mekanizma ile meydana gelebilir.

Kordalar ve papiller kaslar ventrikül fonksiyonlarında oldukça önemlidir. Bu nedenle protez kapak replasmanı sırasında bu yapıların rezeke edildiği ile korunduğu (tamir veya replasman) olguların karşılaştırılmasında operatif mortalite, postoperatif ventrikül fonksiyonu ve sağkalım arasında önemli fark bulunmuştur (16,17). Subvalvüler aperey sol ventrikülü destekler, rejyonel duvar gerilimini düşürür ve ventrikül kontraksiyonunu güçlendirir. Ek olarak posteriyordaki subvalvüler apereyin korunması intraoperatif ventrikül rüptürünün engellenmesinde de etkilidir (18).

Anulusu etkileyen patolojiler çok çeşitlidir. Örneğin herhangi bir nedene bağlı ventrikül dilatasyonu anulus dilatasyonuna ve mitral yetmezliğe neden olabilir. Atriyal sistol esnasında genişleyen anulus, ventrikül sistolünün ortasında alanını küçültür ve bu dinamik yapı sayesinde kapakçıkların koaptasyonu güçlenir. 50 yaş üstü popülasyonda %10 oranında görülebilen anuler kalsifikasyon bu dinamik yapıyı ve kapakçık hareketini etkiler ve mitral yetmezliğe neden olabilir. Bu kalsifikasyon primer olarak genç kadınlarda da görülebildiği gibi diyabet, sistemik hipertansiyon ve aort stenozu gibi hastalıklara ikincil olarak gelişebilir (19).

Mitral stenoz genellikle romatizmal ateş sonucu meydana gelir. Akut dönemdeki kapakçıkta inflamasyon, ödem ve bazen eşlik eden anuler dilatasyon ilerleyen yıllarda kronikleşir ve kapakçıklarda fibrozis, kalınlaşma ve retraksiyon, komissüral bölgede kapakçıklarda füzyon, kordalarda ve papiller kaslarda retraksiyon gibi değişik patolojilerin birlikte veya tek tek ortaya çıkmasına neden olabilir. İlerleyen evrede anulus ve kapakçıklarda kalsifikasyon gelişebilir. Sıklıkla mitral stenoz veya mitral stenozla birlikte mitral yetmezlik görülürken romatizmal hastalıkta tek başına mitral yetmezlik sık değildir.
Mitral Tamir Hangi Olgularda Uygulanabilir?

Mitral kapak tamiri teorik olarak birçok protez kapak orifis alanından daha geniş olan anteriyor kapakçığın fonksiyone olduğu tüm olgularda uygulanabilir. Anteriyor kapakçığın ağır kalsifiye ve mobilize edilemediği, kapağın distorsiyone olduğu, subvalvüler apereyin ağır şekilde yapıştığı ve sekonder orifizi daralttığı olgularda tamir uygulanamayabilir. Bununla birlikte dekalsifikasyonun başarıyla uygulanabildiği ve ringin konulabileceği alanın elde edildiği olgularda tamir endikedir.

İleri yaş yaygın inanışın tersine asla tamir için kontrendikasyon sayılmamalıdır. 70 yaş üstü olgularda yapılan çalışmada hastane mortalitesi %4.4 ve 5 yıllık reoperasyonsuz sağkalım %74 olarak bildirilmiştir. (20).

Mitral tamir dejeneratif hastalıklarda tercih edilmesi gereken tedavi biçimiyken ülkemizde sık görülen romatizmal hastalıkta bu her zaman mümkün olmaz. Birçok romatizmal kapak hastasında tamir uygulanabilecek bir seçenek olmakla birlikte reoperasyon görülme oranı 10 yıllık periyotta dejeneratif hastalıklara oranla yüksektir (21-24). Yine de tamir edilebilir kapak lezyonu varlığında replasmandan kaçınılmalıdır. Bakteriyel endokarditlerde de tamir eğer enfekte kısım uzaklaştırılabilir yapıda ve cerrahi endike ise uygulanmalıdır. Antikoagulan kullanımı gereken atriyal fibrilasyon varlığı tamir için kontrendikasyon sayılmamalı ve replasman düşüncesini kolaylaştırmamalıdır. Mitral yetmezlik olan bir olguda atriyal fibrilasyon gelişimi cerrahi endikasyonlar arasındadır ve tamir seçeneği denenmelidir. Eğer atriyal fibrilasyon 6 aydan yeniyse cerrahi sonrası sinüs ritminin elde edilme olasılığı oldukça yüksektir (25,26).

Koroner arter hastalığına bağlı mitral yetersizlikte ise genellikle olaya ventriküler disfonksiyon eşlik eder ve cerrahi mortalite daha yüksektir. Bu olgularda mitral yetmezliğin reversibl iskemiye mi yoksa papiller kasta enfarktüse mi bağlı olduğu önemlidir. Revaskülarizasyon sonrası geri dönen iskemiye bağlı mitral yetmezliklerde girişim gerekmeyebilir. Girişim gerektiren semptomatik ağır iskemik mitral yetmezliklerde tamirin mortalitesinin replasmana oranla daha düşük olduğu belirtilmektedir (26).

Konjenital mitral kapak hastalıklarında da tamir uygun bir seçenektir.

Aort ve mitral kapak hastalığının beraber olduğu olgularda önce her iki kapağın durumu değerlendirilmelidir. Aort kapağında henüz cerrahi endikasyon sınırına gelmemiş ancak ileride replasman gerektirecek bir patoloji bulunan ve cerrahi mitral hastalığına sahip olgularda mitral kapak ısrarla tamir edilmeye çalışılmalıdır. Bu olgularda yapılan tamir sonucunda hafif bir patoloji kalsa dahi replasman kararına gidilmemelidir. Böylece ileride aort kapak replasmanı için uygulanacak 2. açık kalp operasyonuna dek hasta kendi mitral kapağının sağladığı yeterli fizyoloji ve konfor ile yaşamını sürdürür. İkinci bir hasta grubu ise cerrahi sınırlarda aort ve mitral hastalığının olduğu olgulardır. Bu durumda önceleri çift kapak replasmanı yapılması gerektiği düşüncesi geçerliliğini yitirmiştir. Çift kapak replasmanı ancak mitral tamirin uygulanamayacak kadar kapağın deforme olduğu olgulara saklanmalıdır. Aort kapağı replase edilen olgularda eğer patoloji izin veriyorsa mitral kapak tamir edilmelidir. Bunun nedeni çift kapak replasmanında mortalite ve morbiditenin (özellikle kanama ve tromboembolik komplikasyonlar) yüksekliğidir. Gillinov ve arkadaşlarının çalışmasında (27) aort kapağı replasmanıyla mitral tamir uygulanan olgular ile çift kapak replasmanı uygulanan hastalar karşılaştırılmıştır. Tamir grubunda hastane mortalitesi düşük ve uzun dönem sağkalım anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (mortalite %5.4’e %7.0, sağkalım 5, 10 ve 15 yılda %79-72, %63-52 ve %46-34). Henüz cerrahi sınırlara gelmemiş aort darlığı ve cerrahi gerektiren mitral darlığı olan olgularda mitral darlığın giderilmesi sol ventrikül önyükünü arttırarak aort darlığı gradiyetinin yükselmesine neden olacağı unutulmamalıdır. Bu olgularda intraoperatif EKO ile aort gradiyenti tekrar değerlendirilmeli ve gerekiyorsa aort replase edilmelidir. Mitral darlığı ile birlikte olan hafif aort yetmezlikli olgular ise mitral darlığının giderilmesi sonucu yetmezlik artmayacağı için aort patolojisi bu tamirden etkilenmez.

Mitral yetmezliğe neden olan akut romatizmal karditte mümkün olduğunca cerrahiden kaçınılmalı, ancak yetmezlik ciddi ve hayatı tehdit eden medikal tedaviye yanıtsız sol kalp yetmezliği varsa cerrahiye başvurulmalıdır. Ne yazıkki genç yaşta görülen bu patolojide imflame ve kardit süreci devam ettiğinden tamir sonuçları yüzgüldürücü değildir ve replasman tercih edilmelidir.

Cerrahi endikasyonlara göz atıldığında geçmişten günümüze patolojinin daha iyi anlaşılmasıyla önemli değişiklikler gözlenmiştir. 1980’lerin sonuna dek mitral yetmezlikli olgular semptom verene dek izlenmekte iken bu olgularda gelişen irreversibl sol ventrikül disfonksiyonu, yüksek mortalite ve morbidite sonucunda endikasyonlar revize edilmiştir. Sol atriyumun dilate olarak basınçların yükselmesini engellediği mitral yetmezlikte semptomlar geç ortaya çıkar. Asemptomatik olduğu halde sol ventrikül fonksiyonları bozulmaya başlayan olgularda cerrahi endikedir. Ağır sol ventrikül disfonksiyonu varlığında ise mitral yetmezlik ile kardiyomiyopatinin hangisinin neden hangisinin sonuç olduğu iyi değerlendirilmelidir. Ağır sol ventrikül disfonksiyonunda da eğer EF %25 ve üstü, ağır pulmoner hipertansiyon, renal veya hepatik yetersizlik yoksa yüksek mortalite göz önüne alınarak tamir uygulanabilir. Bu palyatif operasyonun amacı, klinik durumun düzeltilmesi ve tıbbi tedaviye cevabın arttırılmasıdır (28). Bununla birlikte son yıllarda dilate kardiyomiyopatiye sekonder mitral yetmezlikte yukarıda sözü edilen kötü olgularda dahi sadece ring kullanılarak uygulanan tamirle cesaret verici sonuçlar alınmaktadır. Ancak bu olguların önemli bir kısmı kalp transplantasyonu adayı haline gelirler.

Asemptomatik veya hafif semptomu olan olgularda sistolik fonksiyonların değerlendirilmesi gereklidir. Bu amaçla ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül end sistolik çapı (LVESD) ve volüm indeksi (LVESVI), maksimum oksijen tüketiminin stres egzersiz testleriyle tayini (VO2 max), regurjitan volüm, end sistolik çapla sol ventrikül duvar kalınlığı ve sol atriyum çapı arasındaki ilişki kullanılmaktadır (28-31). Normalde %60-74 olan EF’nin %55-60’ın altına inmesi sol ventrikül disfonksiyonu göstergesidir. Eğer LVESDI > 2.6 cm/m2 ve LVESVI >50 ml/m2 ise postoperatif dönemde sol ventrikül fonksiyonları ağır şekilde bozulur. Diğer yandan LVESDI <2.5 cm/m2, LVESD = 40-45 mm ve LVESVI <50 ml/m2 iyi prognozun göstergeleridir (30,31). Son yıllarda yaş, NYHA sınıfı, mitral yetmezlik etiyolojisi ve kapakçık kalsifikasyonu gibi bazı parametrelerin de prognozda etkili olduğu ortaya konulmuştur (32).

Mitral darlığında ise erken dönemde sadece egzersizle sol atriyal ve pulmoner kapiller saplama basıncı yükselir. Kapak alanı 1cm 2 altına düştüğünde istirahatte de kardiyak debi düşer. Pulmoner arter ve sağ ventrikül basıncı, pulmoner rezistans, ve lemfatik akım artar. Pulmoner kapiller permeabilite düşer. Bu kompanzatuvar değişiklikler yüksek pulmoner kapiller saplama basıncına karşılık ağır semptom ve akciğer ödemini önler. Kardiyak debi yüksek pulmoner arteriyel basınç, kapiller rezistans ve kapak obstrüksiyonu nedeniyle daha da düşer ve biventriküler yetmezlik gelişir. Mitral darlığında orta derecede semptom, pulmoner vasküler rezistans artışı ve pulmoner hipertansiyon, atriyal fibrilasyon gelişimi, sol atriyal trombüs varlığı, düşük mitral kapak alanı ve ciddi gradiyent endikasyonları oluşturur.
  1   2   3

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu icon1960 yılından günümüze kadar geçen süre içinde kalp kapak protezlerindeki...

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconTranskateter Aort Kapak Yerleştirmenin Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkisi

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconOlarak dört bölüme ayrılır. Fakat cerrahi olarak ise proksimal (başlangıç),...

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconAort diseksiyonu, kanın lümen dısında aort duvarının tabakaları arasında...

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconBir çok vakada restoratif materyal olarak amalgam tercih edilmektedir....

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconKekik çok güçlü bir antiseptik olarak biliniyor. Kekik yağıln baharatların...

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu icon2009 Eylül Tus Sorularını detaylıca inceledik. Yüzlerce textbook...

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconVücudumuz için gerekli oksijeni ve besini taşıyan kan, kalp sayesinde...

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconÜlkemiz, henüz bir ruh sağlığı yasasına sahip ol­

İdeal bir kalp kapak protezinin henüz üretilemediği günümüzde mitral kapak patolojilerinin cerrahi tamiri birçok olguda en iyi seçenek olarak görünmektedir. Bu iconLenf dokusunun kanseri olarak tanımlanıyor. 'Kanser' kelimesi günümüzde...


Tıp




© 2000-2018
kişileri
t.ogren-sen.com