EK-7 İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU Fotoğraf İŞYERİNİN : Unvanı: SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No.: Adresi: Tel No.: Faks No.: E-posta: İŞÇİNİN : Adı ve soyadı: T.C.Kimlik No.: Doğum Yeri ve Tarihi: Cinsiyeti: Eğitim durumu: Medeni durumu: Çocuk sayısı: Ev Adresi: Tel No.: Mesleği: Yaptığı iş: Çalıştığı bölüm: Daha önce çalıştığı yerler: İşkolu : Yaptığı iş: Giriş-çıkış tarihi: 1. 2. 3. Özgeçmişi : Kan grubu: Konjenital/kronik hastalık: Bağışıklama: - Tetanoz: - Hepatit: - Diğer: Soy geçmişi : Anne : Baba : Kardeş : Çocuk : TIBBİ ANAMNEZ : 1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet - Balgamlı öksürük - Nefes darlığı - Göğüs ağrısı - Çarpıntı - Sırt ağrısı - İshal veya kabızlık - Eklemlerde ağrı 2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet - Kalp hastalığı - Şeker hastalığı - Böbrek rahatsızlığı - Sarılık - Mide veya on iki parmak ülseri - İşitme kaybı - Görme bozukluğu - Sinir sistemi hastalığı - Deri hastalığı - Besin zehirlenmesi 3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı? Hayır Evet ise tanı…............................................................................... 4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi? Hayır Evet ise nedir?…............................................................................. 5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi? Hayır Evet ise nedir?…............................................................................ 6. Son bir yıl içinde meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu? Hayır Evet ise sonuç…........................................................................... 7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı? Hayır Evet ise nedir ve oranı….............................................................. 8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Hayır Evet ise nedir…............................................................................. 9. Sigara içiyor musunuz? Hayır Bırakmış ….......ay/yıl önce …..........ay/yıl içmiş …........adet/gün içmiş Evet ….......yıldır …...........adet/gün 10. Alkol alıyor musunuz? Hayır Bırakmış …...........yıl önce …...........yıl içmiş ….............sıklıkla içmiş Evet …............yıldır …...........sıklıkla FİZİKİ MUAYENE SONUÇLARI : a) Duyu organları - Göz - Kulak-Burun-Boğaz - Deri b) Kardiyovasküler sistem muayenesi c) Solunum sistemi muayenesi d) Sindirim sistemi muayenesi e) Ürogenital sistem muayenesi f) Kas-iskelet sistemi muayenesi g) Nörolojik muayene ğ) Psikiyatrik muayene h) Diğer -TA: / mmHg -Nb: / dk. -Boy: Kilo: BMI: LABORATUVAR BULGULARI : a) Biyolojik analizler - Kan - İdrar b) Radyolojik analizler c) Fizyolojik analizler - Odyometre - SFT c) Psikolojik testler -Diğer KANAAT VE SONUÇ : 1- ……………………………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir. 2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek şartıyla elverişlidir. İMZA TARİH: ……/……/…… Adı ve Soyadı Diploma No. |